Приложение 3. Форма протокола решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору и направлению граждан на получение специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения за пределами Удмуртской Республики

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения УР от 3 марта 2011 г. N 111 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу МЗ УР
от 21.05.2010 г. N 284
(с изменениями от 3 марта 2011 г.)

Форма протокола
решения комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору и направлению граждан
на получение специализированной медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения за пределами
Удмуртской Республики
от ________________ 20__ г.

Комиссией, созданной на основании приказа МЗ УР от 21.05.2010 г. N 284, в следующем составе:

Председатель: ___________________________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Рассмотрены медицинские документы пациента:

ФИО _________________________________________________________________________ __

Домашний адрес _________________________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________________

Заключение:

показано/не показано плановое направление пациента в федеральное учреждение

здравоохранения, учреждение здравоохранения других субъектов Российской Федерации

или Удмуртской Республики для оказания специализированной медицинской помощи,

ВМП (ненужное зачеркнуть)

Порядок направления ____________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10 _________________________________________________________

Кед вида ВМП __________________________________________________________________

Наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения

субъекта РФ, в которое направляется пациент ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Председатель: _________________ _________________________________________

подпись Ф.И.О.

Секретарь: __________________ _________________________________________

подпись Ф.И.О.