Приложение N 1. Карта условий труда на рабочем месте

Приложение N 1
к Рекомендациям

Карта условий труда на рабочем месте N _______

Организация _____________________________________________________________

Структурное подразделение ________________________________________________

Долтжность, профессия ______________________________________________________

Количество аналогичных рабочих мест _____ Численность рабочих ______________

N п/п	Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Норматив ПДК, ПДУ	Фактическое состояние факторов	Х ст., балл	Т	Х факт., балл
1	2	3	4	5	6	7
1	Химический
2	Биологический
3	АПФД
4	Акустические:
	шум
	инфразвук
5	Вибрация общая
6	Вибрация локальная
7	Неионизирующие излучения
8	Ионизирующие излучения
9	Микроклимат
10	Освещение
11	Тяжесть труда
12	Напряженность труда
13	Итого, Х факт., балл
14	Размер доплат, процент

Карту заполнил _____________ _________________ _________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Руководитель структурного подразделения ______________ _________________ _________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)