Приложение. Заявление

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 30 августа 2010 года N 269
"Приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной
компенсации расходов на оплату
жилых помещений и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан, проживающим
в Удмуртской Республике

                     В __________________________________________________

                   (наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)

                   от ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                   Полный адрес места жительства

                   ______________________________________________________

                   Телефон ______________________________________________

                   Паспорт: серия ______________ N ______________________

                   Выдан ________________________________________________

                                              (дата)

                   Кем выдан ____________________________________________

                   Дата рождения ________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить в соответствии с ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

                              установлена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

мера социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату  жилого  помещения  и

 коммунальных услуг по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь _________________________________________________________________

                            (указать льготную категорию)

Ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	кредитную организацию: N ________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет _________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: ___________________________________ (номер почтового отделения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.

________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать территориальный орган Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (изменение состава семьи, изменение места жительства, лицевого счета, изменение основания получения ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и т.д.) в течение 10-ти дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных данных в _________________________________________________________________________ ______

(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)

расположенного по адресу: ________________________________________________________________.

Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органах социальной защиты населения (фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, размер пособий или других выплат и др.) передавать третьим лицам (Министерству социальной защиты населения Удмуртской Республики, почтовым и кредитным организациям, транспортным организациям, организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги и др.) при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Удмуртской Республики.

Разрешаю использовать мои персональные данные до ___________________г.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в _________________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)

Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) в течение двух месяцев выплата ежемесячной денежной компенсации приостанавливается.

"_____" _____________________ г.          ___________________

              (дата)                      (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

 личность ______________________

           (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. __________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).".