Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Приложение 1

к Порядку предоставления ежемесячной

денежной компенсации расходов на

оплату жилых помещений и

коммунальных услуг отдельным

категориям граждан, проживающим в

Удмуртской Республике

В _____________________________

(наименование территориального органа

Минсоцзащиты УР)

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Полный адрес места жительства

______________________________ _

Телефон _______________________

Паспорт: серия _____ N _________

Выдан _________________________

(дата)

Кем выдан _____________________

Дата рождения __________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить в соответствии с_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

   установлена мера социальной поддержки по оплате жилого помещения и

                           коммунальных услуг)

ежемесячную   денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь _________________________________________________________________

                           (указать льготную категорию)

Ежемесячную денежную компенсацию расходов на   оплату жилого помещения и

коммунальных услуг прошу перечислять в

__________________________________________________________________

         (почтовое отделение, кредитная организация)

N ____________________________ на счет __________________________________

(номер филиала кредитной организации) (номер счета в кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать территориальный орган Министерства социальной защиты населения

Удмуртской Республики о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

или прекращение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого

 помещения и коммунальных услуг.

"__" __________ ____ г.                        __________________________

       (дата)                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность                            __________________________

                                      (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

                                   (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).