Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства УР
от 11 марта 2008 г. N 48

"Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления ветеранам труда, лицам,

проработавшим в тылу в период с 22 июня

1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести

месяцев, исключая период работы на временно

оккупированных территориях СССР, лицам,

награжденным орденами и медалями за

самоотверженный труд в период Великой

Отечественной войны, реабилитированным лицам

и лицам, признанным пострадавшими от политических

репрессий, ежемесячной денежной выплаты,

утвержденному постановлением Правительства УР

от 24 декабря 2004 года N 155

                                             В ______________________________________

                                               (наименование территориального органа

                                                         Минсоцзащиты УР)

                                             от _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                             Полный адрес места жительства _________

                                             ________________________________________

                                             Телефон ________________________________

                                             Паспорт: серия ___________ N ___________

                                             Выдан __________________________________

                                                                  (дата)

                                             Кем выдан ______________________________

                                             Дата рождения __________________________

                                             Номер страхового свидетельства

                                             государственного пенсионного страхования

                                             ________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

      Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Удмуртской

Республики "Об адресной социальной защите населения в Удмуртской Республике", являюсь

______________________________________________________________________________________

                            (указать льготную категорию)

      Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в _______________________________

                                                       (почтовое отделение, кредитная

                                                                 организация)

N _____________________________________ на счет ______________________________________

  (номер филиала кредитной организации)         (номер счета в кредитной организации)

К заявлению приложены следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать территориальный орган Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение ежемесячной денежной выплаты (смена места жительства, изменение статуса льготной категории, назначение ежемесячной денежной выплаты территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации).

"___"___________ _____ г.                      ____________________________________

       (дата)                                           (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

документу, удостоверяющему личность            ____________________________________

                                                       (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление гр.______________________________________________________________________ ___

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-----------------------------------------------------------------------------------

                                      (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)".