Приложение N 4. Отчет о расходах, связанных с реализацией государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 4
к приказу МЗ УР
от 4 июня 2010 г. N 313

Отчет
о расходах, связанных с реализацией государственного
задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
в ______________, за ______ квартал 2010 года <*>

(ЛПУ)

Наименование медицинской организации	Наименование профиля высоко-технологичной медицинской помощи (ВМП)	Доведено средств на выполнение государственного задания субъекта Российской Федерации на ВМП гражданам Российской Федерации на условиях софинансирования (тыс. руб.)		Выполнено объемов ВМП за ____ квартал 2010 года, всего (чел.)	Выполнено объемов за счет средств федерального бюджета и бюджета субъекта Российской Федерации на условиях софинансирования (чел.)	Израсходовано средств на выполнение государственного задания субъекта Российской Федерации на ВМП гражданам Российской Федерации на условиях софинансирования (тыс. руб.)		Выполнено объемов за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации по государственному заданию на ВМП (чел.) (гр. 5-гр. 6)	Израсходовано средств бюджета субъекта Российской Федерации на выполнение государственного задания на ВМП (тыс. руб.)
		из федерального бюджета	из бюджета субъекта Российской Федерации			софинансирование за счет средств федерального бюджета	финансовое обеспечение за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого

<*> Заполняется нарастающим итогом.

Главный врач ______________________ ___________________

ФИО подпись

Главный бухгалтер ______________________ ___________________

ФИО подпись

М.П.