Приложение N 6. Порядок организации оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 6

к приказу

МЗ УР

от 6 апреля 2010 г. N 184

Порядок
организации оказания нейрохирургической медицинской помощи
больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Хирургическая тактика при инсульте дифференцирована и зависит от вида инсульта, его причины, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга и др.

I. Геморрагический инсульт.

Открытое хирургическое лечение показано больным с:

1. Субкортикальными гематомами (более 20 см3) с нарушением сознания не глубже сопора.

2. Мозжечковыми гематомами 10-15 см3.

3. Путаменальными гематомами, имеющими масс-эффект, компремирующими желудочки, при быстро нарастающем угнетении сознания, при отсутствии тампонады желудочков - операция как реанимационное пособие.

4. При наличии в арсенале нейрохирургов нейронавигации и стереотактика возможно хирургическое лечение путаменальных и таламических кровоизлияний методом пункционной аспирации и локального фибринолиза. Использование локального фибринолиза не показано больным в состоянии сопора и комы.

5. Наружное дренирование боковых желудочков показано:

при развитии окклюзионной гидроцефалии при гематомах мозжечка малого объема без признаков дислокации ствола, при гемотампонаде желудочков.

II. Артериальные аневризмы (АА).

Хирургическое вмешательство (открытая операция, эндоваскулярная окклюзия аневризмы) производится при состоянии пациента по шкале Хант-Хесс 1-П степени, при отсутствии мозгового сосудистого спазма.

При III степени по шкале Хант-Хесс решение вопроса операции индивидуально.

При IV, V степени шкалы больные оперативному лечению не подлежат.

III. Артериовенозные мальформации (АВМ).

1. В остром периоде кровоизлияния - наличие гематомы, вызывающей сдавление головного мозга, показана трепанация черепа, удаление гематомы.

2. В холодном периоде - открытое удаление АВМ или эндоваскуляция окклюзия.

IV. Ишемический инсульт.

При локализации инсульта в задней черепной ямке и развитии окклюзионной гидроцефалии:

- ликворошунтирующая операция:

- трепанация задней черепной ямки.

При полушарной локализации ишемического инсульта: в исключительных случаях производится декомпрессивная трепанация черепа.

Порядок организации помощи.

1. С целью определения необходимости операции или перевода в региональный сосудистый центр ГУЗ "1 РКБ" больных с ОНМК осуществляется консультация нейрохирурга в первичных сосудистых отделениях и в других ЛПУ города, республики путем:

- консультации по телефону;

- телемедицинской связи;

- выезда нейрохирурга в ЛПУ;

- транспортировки больного в нейрохирургический центр.

2. Консультация нейрохирурга проводится после обязательного обследования больного (рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимические показатели крови, МНО, АЧТВ, ЭКГ, МРТ или СКТ). При предположении наличия артериальной аневризмы, АВМ проводится МРТ АГ, СКТ АГ.

3. Перевод больных в нейрохирургическое отделение осуществляется с согласия ответственного дежурного нейрохирурга.

Противопоказания к операции и переводу больных в нейрохирургическое отделение:

- состояние комы - шкала комы Глазго меньше 8;

- гипокоагуляция (нарушение свертываемости крови);

обширный путаменально-таламический инсульт с прорывом крови в желудочки;

тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, сопровождающиеся сердечной, почечной, печеночной недостаточностью;

- повторный инсульт с выраженными после предшествующего инсульта;

- грубые психические расстройства;

- эпилептический статус;

- патология сердца и аорты: инфаркт миокарда, аневризма сердца, аневризма аорты, мерцательная аритмия различного генеза;

множественные атеросклеротические поражения аорты и ее ветвей - сосудов сердца, головного мозга, конечностей;

- патология легких: пневмония различного генеза, отек легких;

- патология печени с декомпенсацией функции;

- патология почек с декомпенсацией функции;

- сахарный диабет в стадии декомпенсации (некорректируемый сахар крови);

- шок, коллапс, артериальная гипотензия различного генеза; нерегулируемая артериальная гипертензия (злокачественные формы);

- злокачественные новообразования в 3-4 стадии, в том числе злокачественные заболевания крови;

- острые гнойно-воспалительные процессы;

- больные старше 70 лет с наличием грубой сопутствующей патологии.

Сроки лечения больных в нейрохирургическом отделении определяются медицинскими стандартами.

Перевод больных из нейрохирургического отделения по заживлении операционной раны на долечивание производится:

- в сосудистые центры при необходимости интенсивной терапии;

- в отделения восстановительного лечения;

- в неврологические отделения ЛПУ;

- в специализированное отделение ОАО "Санаторий "Металлург";

- в ЛПУ по месту медобслуживания.

Показания к плановой консультации нейрохирурга:

1. ТИА - транзиторная ишемическая атака - в "холодном" периоде в зависимости от неврологического дефицита.

2. Предположение на наличие АА, АВМ после перенесенного субарахноидального кровоизлияний.

3. Состояние после геморрагического инсульта при наличии постинсультной кисты, вызывающей компрессию головного мозга.

4. Состояние после ишемического инсульта с целью решения вопроса целесообразности операции - ЭИКМА.