Приложение N 4. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 4

к приказу

МЗ УР

от 6 апреля 2010 г. N 184

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным
с острым нарушением мозгового кровообращения

Настоящий Порядок регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в Удмуртской Республике. Оказание эффективной медицинской помощи больным с ОНМК предполагает следующую организацию поэтапной помощи этой категории больных.

1. К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся состояния, соответствующие шифрам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

2. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется:

3.1. Бригадами врачебной или фельдшерской скорой медицинской помощи (СМП);

3.2. Врачами и фельдшерами из амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения с последующим вызовом СМП и экстренным направлением больных на госпитализацию;

3.3. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию в острой стадии инсульта в первичный или региональный сосудистый центр с обязательным уведомлением по телефону приемного отделения учреждения;

3.4. Транспортировке в первичные сосудистые отделения или в региональный сосудистый центр подлежат все больные с ОНМК или подозрением на него;

3.5. Больные с ОНМК в муниципальных образованиях, не вошедших в перечень прикрепленных к сосудистым центрам, госпитализируются в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение, имеющее в своем составе палату (блок) интенсивной терапии или отделение анестезиологии-реанимации. Врачам, работающим в указанных подразделениях, рекомендуется иметь подготовку по вопросам оказания медицинской помощи и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

4. Госпитальный этап:

4.1. При поступлении пациента с признаками ОНМК в отделение он в экстренном порядке осматривается дежурным врачом, который:

- оценивает жизненно важные функции (при наличии показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус;

- организует проведение электрокардиографии (ЭКГ), забор крови для полного анализа крови, определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Анализ крови производится в течение 20 минут от момента забора крови;

- после осмотра пациенту в экстренном порядке проводится компьютерная томография (КГ) или высокопольная магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза;

- время от момента поступления больного в период терапевтического окна (не более 3-х часов от момента развития ОНМК) до получения всех результатов составляет не более 40 минут.

4.2. По результатам обследования невролог определяет тактику дальнейшего лечения:

- госпитализация в отделение или блок интенсивной терапии и реанимации первичного или регионального сосудистого центра;

- госпитализация в неврологические отделения ЛПУ по месту медобслуживания;

- госпитализация в терапевтические отделения ЛПУ по месту медобслуживания;

- перевод больного в ГУЗ "РКДЦ" и ГУЗ "1 РКБ" для оперативного лечения при наличии показаний при ОМНК.

4.2.1. Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии и селективного тромболиза, стентирования сосудов головного мозга решает ответственный невролог. Консультация сосудистого хирурга ГУЗ "РКДЦ" и решение вопроса о переводе проводятся по телефону или с помощью телемедицины, до открытия кабинета рентгенэндоваскулярных методов исследования и лечения в ГУЗ "1 РКБ".

Показаниями к селективному тромболизису являются:

- окклюзия основной и среднемозговой артерий у больных, находящихся в терапевтическом 6-часовом окне;

- ишемический инсульт в терапевтическом окне при наличии противопоказаний к системному тромболизису;

- неэффективный системный тромболизис.

Транспортировка больного в ГУЗ "РКДЦ" осуществляется силами линейной или реанимационной бригады (при наличии показаний) СМП в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. После осмотра больной направляется в рентгеноперационную. После выполнения лечебных мероприятий больной переводится в реанимационное отделение под наблюдение и лечение дежурного реаниматолога. При наличии геморрагической трансформации инсульта больной в экстренном порядке консультируется нейрохирургом. Через сутки после проведения вмешательства больной переводится в то учреждение, откуда доставлен на операцию.

Противопоказания к госпитализации в первичный и региональный сосудистый центр:

- полиорганная недостаточность у больных на фоне хронических заболеваний печени (цирроз), почек (терминальная хроническая почечная недостаточность);

- сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации;

- наличие подтвержденного злокачественного новообразования 3-4 стадии, в том числе злокачественных заболеваний крови;

- ранее перенесенное ОНМК с остаточными явлениями в виде грубых двигательных нарушений или выраженного психоорганического синдрома;

- хронический алкоголизм 2-3 стадии;

- тяжелая сердечно-сосудистая патология (аневризма сердца и крупных сосудов, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность ПБ и выше);

- противопоказания к проведению тромболитической терапии.

Больные, имеющие эти противопоказания, госпитализируются в неврологические или терапевтические отделения по месту медобслуживания.

Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о негоспитализированных больных передается из отделения (станции) СМИ или приемного отделения в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.

Перевод в региональный сосудистый центр осуществляется по решению дежурной бригады этого центра.

5. Длительность пребывания больного в палате блока интенсивной терапии (далее - БИТ) определяется тяжестью состояния больного.

5.1. В палате БИТ в течение 3-х часов с момента поступления всем больным проводятся: динамическая оценка неврологического и соматического статуса, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование, определение тактики ведения пациента.

5.2. В палате БИТ всем больным с ОНМК в течение всего срока прерывания проводятся мониторирование неврологического статуса, мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и системы гомеостаза.

5.3. При наличии медицинских показаний в палате БИТ больному с ОМНК проводятся:

- системный тромболизис;

- транскраниальная микроэмболодетекция, транскраниальное допплеровское мониторирование;

- эхокардиография трансторакальная.

6. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, наличия сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению врачебного консилиума, состоящего из заместителя главного врача ЛПУ по медицинской части, заведующего или врача отделения реанимации, заведующего отделением, лечащего врача (не менее трех человек), переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации данного ЛПУ.

7. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную и хирургическую (при наличии показаний) профилактику.

Медикаментозная профилактика продолжается непрерывно после выписки из стационара под наблюдением медицинских работников учреждений здравоохранения.

8. При наличии медицинских показаний к специализированной хирургической помощи (наличие симптомного стеноза каротидных артерий > 70 %) больной с ОНМК переводится в ГУЗ "РКДЦ" для каротидной эндартерэктомии или ангиопластики. После оперативного вмешательства больной переводится в то ЛПУ, откуда направлен на операцию.

9. Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей восстановительной медицины, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов, начинается с первого дня госпитализации и продолжается после выписки из отделения в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

10. По окончании срока стационарного лечения в отделении, предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшая тактика ведения и реабилитации больного с ОНМК определяется врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций, с записью в медицинской карте стационарного больного и выписке с указанием этапа восстановительного лечения.

После завершения лечения в сосудистом центре больные, перенесшие ОНМК, в зависимости от имеющегося двигательного и когнитивного дефицита направляются в неврологические или терапевтические отделения ЛПУ по месту медобслуживания (менее 4 баллов мобильности по шкале Ривермид), специализированное отделение ОАО "Санаторий Металлург", амбулаторно-поликлинические учреждения, дневные стационары или "стационары на дому" (не менее 4 баллов мобильности по шкале Ривермид), жители города Ижевска с минимальным двигательным или когнитивным дефицитом (не менее 8 баллов мобильности по шкале Ривермид) - во врачебно-физкультурный диспансер.

На амбулаторно-поликлиническое лечение в ЛПУ по месту жительства направляются больные со значительным нарушением двигательных и когнитивных функций, самостоятельно не передвигающиеся и требующие постоянного ухода (1 и менее балл по шкале Ривермид). Транспортировка больных в ЛПУ по месту медобслуживания в случае перевода осуществляется силами ЛПУ.

12. После прохождения долечивания или нейрореабилитации последующая реабилитация больных, перенесших ОНМК и ОКС, осуществляется под динамическим наблюдением врача-невролога или врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения.