Приложение. Форма подписного листа для сбора подписей участников референдума в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение
к Закону УР
"О местном референдуме
в Удмуртской Республике"

Форма подписного листа
для сбора подписей участников референдума в поддержку
инициативы проведения местного референдума

Подписной лист
местный референдум

     Инициативная группа: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается количество  граждан  Российской  Федерации,  входящих в

инициативную группу,  или наименование руководящего органа избирательного

объединения,  иного  общественного объединения (наименование руководящего

органа его регионального отделения или иного структурного подразделения)

     Регистрационное свидетельство: от __________________ N _____________

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную    группу    по

проведению местного референдума с вопросом: "____________________________

____________________________".

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -

      дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

    населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), серия, номер

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, собиравшего

        подписи, его собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись

                           и дата ее внесения)