Приложение N 2. Сведения о доходах семьи

Приложение N 2

к Порядку

В Администрацию города Воткинска

от ______________________________________

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Проживающего по адресу ___________________

_________________________________________

_________________________________________

Сведения
о доходах семьи

Я, __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

сообщаю, что общая сумма доходов моей семьи за период

с "___" __________________ 20 ___ г. по "___" ______________ 20___ г.

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Выплаты социального характера (пенсии, пособии, стипендии и пр.)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Полученные алименты
6	Прочие полученные доходы

Итого: _______________________________ рублей ______________ копеек.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях  дохода,

влияющего на  право  получения  мер  социальной  поддержки  обязуюсь

сообщить.

"____" ________________ 20___ г.

____________________________________ (подпись заявителя)

Доход на 1 человека в месяц: _______________________________________

 при прож. минимуме: ___________________