Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии (социальной выплаты)

Приложение 1
к Положению
о предоставлении субсидий
и единовременных выплат
в рамках реализации мероприятий
отдельных республиканских
и ведомственных целевых программ
(с изменениями от 5 марта 2012 г.)

                                        Министру

                                        сельского хозяйства и продовольствия

                                        Удмуртской Республики

                                        ____________________________________

                                        от _________________________________

                                                (наименование заявителя)

                                        ____________________________________

                                                (юридический (почтовый)

                                                    адрес заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии
(для юридического лица)

Прошу предоставить субсидию на _____________________________________________.

                                                 (вид субсидии)

Реквизиты юридического лица:

ИНН _________________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________________

Подтверждаю, что _________________________________________________________ не

                             (наименование получателя субсидии)

находится  в  стадии  ликвидации  и в отношении ее (его) не  принято  решение

суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

Представленные  документы и копии документов в количестве ________ шт., в том

числе:

1)

2)

Руководитель заявителя         _____________       __________________________

                                 (подпись)           (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ года

                                         Министру

                                         сельского хозяйства и продовольствия

                                         Удмуртской Республики

                                         ____________________________________

                                         от _________________________________

                                                (наименование заявителя)

                                         ____________________________________

                                               (почтовый адрес заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии (единовременной выплаты) (для главы
крестьянского (фермерского) хозяйства (индивидуального предпринимателя,
гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство), молодых специалистов,
специалистов, молодых работников, рабочих, студентов)

Прошу предоставить субсидию (единовременную выплату) на ______________________

______________________________________________________________________________

                    (вид субсидии, единовременная выплата)

ИНН _________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что не нахожусь в стадии ликвидации и в отношении меня не принято

решение суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства (для

главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя).

Даю согласие на обработку, использование, распространение  (включая  передачу,

размещение     персональных     данных     в     информационных      системах,

информационно-телекоммуникационных  сетях,  в  том  числе  в  сети  Интернет),

ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в  соответствии

с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 года "О персональных данных".

Обработка   персональных   данных   осуществляется  с  целью  ведения  реестра

получателей государственной поддержки  в  соответствии  с  Федеральным законом

N 264-ФЗ от 29 декабря 2006 года "О развитии сельского хозяйства".

Представленные документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

1)

2)

Глава крестьянского (фермерского)

хозяйства (индивидуальный предприниматель,

гражданин, ведущий личное подсобное

хозяйство), молодой специалист,

специалист, молодой работник,

рабочий, студент                          ___________   ______________________

                                           (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ года"