Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 4. Форма заявления
Приложение 4
к приказу МЗ УР
от 21.05.2010 г. N 284
Председателю
комиссии Министерства
здравоохранения Удмуртской
Республики по отбору граждан
для оказания специализированной
медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения за
пределами Удмуртской Республики
_______________________________
_______________________________
зарегистрированного по адресу
______________________________
______________________________
паспорт: ______________________
(серия, номер)
________________________________
(дата, кем выдан)
Форма заявления
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня, моего ребенка (нужное подчеркнуть) на оказание медицинской помощи в учреждение здравоохранения за пределами Удмуртской Республики
____________________________________________________________________ __________________
Наименование ЛПУ
по рекомендации _________________________________________________________________________ .
Подпись Дата