Приложение. Заявление

Приложение

к Положению о порядке предоставления

мер социальной поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг педагогическим работникам

государственных образовательных учреждений

Удмуртской Республики

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

             заявителя)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

             заявителя)

Заявление

Прошу   предоставить   меры   социальной   поддержки   в  соответствии  с

Положением о порядке предоставления мер социальной  поддержки  по  оплате

жилого  помещения  и   коммунальных   услуг   педагогическим   работникам

государственных образовательных учреждений Удмуртской Республики.

Подтверждаю, что:

1) не получаю мер социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и

коммунальных услуг по иным основаниям, предусмотренным  законодательством

Российской   Федерации   или   законодательством  Удмуртской  Республики;

2) в   составе   моей   семьи  имеются  следующие  совместно  проживающие

педагогические работники,  которые  имеют  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки в соответствии с Положением о порядке предоставления

мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных  услуг

педагогическим   работникам  государственных  образовательных  учреждений

Удмуртской Республики:*

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество педагогического работника, место его работы)

______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество педагогического работника, место его работы)

3) не  имею   в   составе   семьи  совместно  проживающих  педагогических

работников,  которым  предоставляются   меры   социальной   поддержки   в

соответствии   с  Положением  о  порядке  предоставления  мер  социальной

поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг  педагогическим

работникам   государственных   образовательных   учреждений    Удмуртской

Республики;

4) мне   разъяснен   и  понятен  порядок  предоставления  мер  социальной

поддержки,  установленный  Положением  о   порядке   предоставления   мер

социальной  поддержкипо оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

педагогическим   работникам  государственных  образовательных  учреждений

Удмуртской Республики.

Денежные средства (выплаты) прошу перечислять на ______________,

                                                (номер банковского счета

                                                (вклада до востребования)

открытый в _____________________________________________________.**

         (наименование банковской или иной кредитной организации)

Даю согласие на проверку сведений, представленных в  настоящем  заявлении

и прилагаемых к нему документах.

К настоящему заявлению прилагаю:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________.

(перечисляются  документы,  прилагаемые  к  заявлению  в  соответствии  с

 пунктами 10 или 11 Положения о  порядке  предоставления  мер  социальной

поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг  педагогическим

работникам   государственных   образовательных   учреждений    Удмуртской

 Республики)

Подпись: _______________________ (____________________________)

     (подпись заявителя с ее расшифровкой (фамилия и инициалы)

Дата: "____" ____________________ 20____ года

* - заполняется   при   наличии   в  составе  семьи  заявителя  совместно

 проживающих иных педагогических работников;

** - заполняется по желанию заявителя.