Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению о единовременной денежной
выплате отдельной категории граждан,
утративших жилые помещения вследствие
чрезвычайной ситуации, сложившейся в результате
пожара с последующими взрывами боеприпасов
на складах Министерства обороны Российской
Федерации, расположенных в районе села
Пугачево муниципального образования
"Малопургинский район"

	Министру строительства, архитектуры и жилищной политики Удмуртской Республики
	от	______________________________________________
		(фамилия, имя, отчество)
	проживающего (ей) по адресу_________________________
	___________________________________________________

Заявление

В   соответствии   с  постановлением  Правительства  Удмуртской   Республики

от "___" __________ 20__ года N ____ "О реализации мероприятий по ликвидации

чрезвычайной  ситуации,  сложившейся  в  результате  пожара  с  последующими

взрывами боеприпасов на складах Министерства обороны  Российской  Федерации,

расположенных    в   районе   села   Пугачево   муниципального   образования

"Малопургинский район" прошу предоставить мне,

____________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

и членам моей семьи: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________*

(степень родства, фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

единовременную денежную выплату  на  приобретение  жилого  помещения  (жилых

помещений) за счет средств бюджета Удмуртской Республики

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ____________________________________________ ____________________________

                  (ф.и.о.)                               (подпись)

2) ____________________________________________ ____________________________

                  (ф.и.о.)                               (подпись)

3) ____________________________________________ ____________________________

                  (ф.и.о.)                               (подпись)

Заявление принято "___" _________ 20___ г.

Указанные в заявлении документы проверены.

__________________________________   _______________   _____________________

(должность лица, принявшего заявление)  подпись, дата) (расшифровка подписи)

* - в случае, предусмотренном абзацем вторым пункта 7 настоящего  Положения,

указывается, что в семье имеется женщина, которая имеет срок беременности не

менее 28 недель.