Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

о доплате к пенсии лицам,

замещавшим государственные

должности Удмуртской Республики

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                           (наименование должности,

                                        инициалы и фамилия руководителя

                                            государственного органа

                                             Удмуртской Республики)

                                     от ______________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     замещавшего должность ____________

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                          (наименование должности)

                                     Домашний адрес: __________________

                                     __________________________________

                                     Телефон __________________________

                                     Паспорт: серия _______ N _________

                                     Выдан _________ Кем выдан ________

                                            (дата)

                                     Дата рождения: ___________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 2010 года N "Об утверждении Положения о доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Удмуртской Республики" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

(нужное подчеркнуть)

Пенсию ___________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________.

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, или при назначении (установлении) мне в соответствии с законодательством Российской Федерации или законодательством Удмуртской Республики либо законодательством субъекта Российской Федерации следующих выплат: ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного ежемесячного материального обеспечения, дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, пенсии за выслугу лет, - обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство социальной защиты населения Удмуртской Республики и в его территориальный орган, выплачивающий доплату к пенсии.

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ________________

_________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

на мой счет N __________________________________________________.

                     (номер счета в кредитной организации)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной защиты населения Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к пенсии.

К заявлению приложены следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __;

2) _________________________________________________________________________ __;

3) _________________________________________________________________________ __.

"____" _______________ 20__ г.         __________________________

                                           (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Заявление зарегистрировано: ___________________ 20 ___ г.

Место для печати

кадровой службы

государственного органа ___________________________________________

                       (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                         работника кадровой службы, уполномоченного

                                  регистрировать заявления)

Заявление зарегистрировано: _________________________ г.

Место для печати Министерства

социальной защиты населения

Удмуртской Республики _____________________________________________

                         (подпись, инициалы, фамилия и должность

                         работника Министерства социальной защиты

                            населения Удмуртской Республики,

                         уполномоченного регистрировать заявления)