Приложение 1. Заявление на выплату материальной помощи в связи с утратой имущества

Приложение 1

к Порядку выплаты материальной помощи

в связи с утратой имущества гражданам,

пострадавшим вследствие чрезвычайной ситуации,

сложившейся в результате пожара с последующими

взрывами боеприпасов на складах Министерства

обороны Российской Федерации, расположенных

в районе села Пугачево муниципального

образования "Малопургинский район"

                                     Главе Администрации

                                     муниципального образования

                                     "Малопургинский район"

                                     __________________________________________

                                     __________________________________________

                                     __________________________________________

                                                (Ф.И.О. гражданина,

                                     адрес его регистрации по месту жительства,

                                         адрес его фактического проживания,

                                        реквизиты документа, удостоверяющего

                                                    его личность)

Заявление
на выплату материальной помощи в связи с утратой имущества

В    соответствии   с   постановлением   Правительства   Удмуртской  Республики

от "___" ____________ 20__ года N ____ "О реализации мероприятий по  ликвидации

чрезвычайной ситуации, сложившейся в результате пожара с последующими  взрывами

боеприпасов на складах Министерства обороны Российской Федерации, расположенных

в районе села Пугачево муниципального образования "Малопургинский район"  прошу

выплатить мне материальную помощь в связи с утратой имущества.

Для выплаты материальной помощи представляю следующие документы:

1) ___________________________________

2) ___________________________________

3) ___________________________________

Денежные средства прошу перечислить на счет __________________________________,

открытый в ___________________________________________.

"____"______________20___ г.       ___________________   (____________________)

                                                          (подпись заявителя)