Приложение 1. Форма заявления о предоставлении сведений из автоматизированной информационной системы обеспечения градостроительной деятельности города Глазова

Приложение 1

к Положению об автоматизированной

информационной системе обеспечения

градостроительной деятельности

города Глазова

Форма заявления
о предоставлении сведений из автоматизированной информационной
системы обеспечения градостроительной деятельности города Глазова.

                                           Начальнику управления архитектуры

                                           и градостроительства Администрации

                                           города Глазова

                                           от ______________________________________

                                                 (наименование юридического лица,

                                           _________________________________________

                                               его почтовый адрес, телефон, факс,

                                           _________________________________________

                                                     банковские реквизиты;

                                           _________________________________________

                                                  Ф.И.О физического лица, адрес

                                           _________________________________________

                                           паспорт: номер, серия, кем и когда выдан,

                                           _________________________________________

                                                       контактные телефоны)

Заявление
о представлении сведений из автоматизированной информационной системы
обеспечения градостроительной деятельности города Глазова (далее АИСОГД)

Прошу представить из _______________________________________________________ раздела

                               (указать N раздела АИСОГД)

автоматизированной информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

города Глазова сведения о:

____________________________________________________________________________________

             (указать запрашиваемые сведения о развитии территории,

____________________________________________________________________________________

                               застройке территории,

____________________________________________________________________________________

                             земельном участке и (или)

____________________________________________________________________________________

                        объекте капитального строительства,

____________________________________________________________________________________

иные сведения и копии документов для градостроительной деятельности)

____________________________________________________________________________________

Запрашиваемые сведения прошу представить ___________________________________________

                                           (указать форму предоставления сведений

____________________________________________________________________________________

       на бумажном или электронном носителе, формат электронных данных,

                             количество экземпляров)

С условиями представления и оплаты сведений ознакомлен (-а).

Я предупрежден (-а) о возможном отказе в представлении информации

в соответствии с действующим законодательством РФ. Настоящим даю согласие

на обработку указанных в Заявлении персональных данных с использованием

автоматизированной системы.

"__" _____________ 20__ г. _____________________ ___________________________________

 (дата подачи заявления)    (подпись заявителя)              (Ф.И.О.)

Документ об оплате выдаваемой информации прилагаю.

"__" _____________ 20__ г. _____________________ ___________________________________

 (дата подачи заявления)    (подпись заявителя)              (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________________________

Заполняется при получении сведений:

Сведения получил (-а) в виде справки (справок) ИСОГД по указанному разделу

и/или копий указанных в Заявлении документов. Замечаний к выданным

сведениям не имею.

"__" _____________ 20__ г. _____________________ __________________________

 (дата подачи заявления)    (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)