Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о порядке подачи и регистрации

заявлений получателей ежемесячного пособия детям

отдельных категорий военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших), пропавших без вести

при исполнении обязанностей военной службы

(служебных обязанностей), пенсионное обеспечение

которых осуществляется Пенсионным фондом

Российской Федерации, порядке принятия решения

о назначении ежемесячного пособия, а также порядке

и сроках представления территориальными органами

Министерства социальной защиты населения Удмуртской

Республики, в которых зарегистрированы получатели

ежемесячного пособия, сведений о получателях

ежемесячного пособия в Министерство социальной

защиты населения Удмуртской Республики, утвержденному

приказом Министерства социальной защиты населения

Удмуртской Республики от 27.08.2010 N 175

                                                В _______________________________________

                                                 ________________________________________

                                                    (наименование территориального органа

                                                                         Минсоцзащиты УР)

                                                от ______________________________________

                                                 ________________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                Адрес места жительства __________________

                                                _________________________________________

                                                Телефон _______________

                                                Паспорт: серия _______ N _________________

                                                Выдан ___________________________________

                                                                      (дата)

                                                Кем выдан ________________________________

                                                __________________________________________

                                                Дата рождения_____________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2010 N 481 "О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

Ежемесячное пособие на ребенка (детей) прошу перечислять в

______________________________________________________________________________

   (организация Сбербанка России, организация федеральной почтовой связи)

N ____________________________________________________________________________

(номер филиала/структурного подразделения  Сбербанк России)

на счет N ____________________________________________________________________

 (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении Сбербанка России)

К заявлению прилагаю следующие документы*:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
_

* Перечень прилагаемых документов определяется в соответствии с пунктами 4, 5 Правил выплаты ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2010 N 481.

Правильность представляемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать территориальный орган Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячного пособия на ребенка или прекращение его выплаты.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку моих персональных данных в территориальном органе Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения ежемесячного пособия.

"___"___________ 20___ г.         __________________________________________

       (дата)                                (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

документу, удостоверяющему личность      ____________  _____________________

                                           (подпись)   (расшифровка подписи)

Заявление гр.______________________________________________________ принято.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _________________________________________________________ принято.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста