Приложение 1. Заявление на получение субсидии (для индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики УР от 10 октября 2011 г. N 168а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу
Министерства экономики
Удмуртской Республики
от 6 июля 2011 г. N 122

В Министерство экономики
Удмуртской Республики

Заявление
на получение субсидии
(для индивидуального предпринимателя)

С изменениями и дополнениями от:

10 октября 2011 г.

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат в связи с производством

и   реализацией   товаров   (работ,  услуг),   предназначенных  для  экспорта,

в сумме ____________ рублей _________ копеек, связанных с:

уплатой   процентов   по   кредитам,   привлеченным   в  российских  кредитных

организациях;

оплатой   услуг по  выполнению  обязательных   требований     законодательства

Российской  Федерации  и/или   законодательства  страны-импортера,  являющихся

необходимыми для экспорта  товаров  (работ,  услуг),  в  том  числе  работ  по

сертификации, регистрации или другим формам подтверждения соответствия;

участием в выставочно-ярмарочных мероприятиях за рубежом;

регистрацией и/или правовой охраной за рубежом изобретений и  иных  охраняемых

законом результатов интеллектуальной деятельности и  средств  индивидуализации

продукции (работ, услуг);

оплатой услуг по разработке средств индивидуализации продукции (работ, услуг),

в том числе фирменного наименования, товарного знака,  созданию  промышленного

образца для товаров (работ, услуг), предназначенных для экспорта.

1. Данные индивидуального предпринимателя:

1.1. ФИО _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1.2. Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1.3. Адрес места жительства (почтовый индекс, район, город, населенный  пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры, офиса):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

1.4. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Виды деятельности по ОКВЭД:

1) ___________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________

3. ИНН индивидуального предпринимателя: ______________________________________

4. Реквизиты индивидуального предпринимателя:

Р/с (указывается расчетный счет банка, на который перечисляется субсидия)

______________________________________________________________________________

Наименование банка ___________________________________________________________

К/с __________________________________________________________________________

БИК __________________________________________________________________________

5. Средняя численность работников:

5.1. За предшествующий 20__ год ______ чел.

5.2. За текущий 20__ год ______ чел.

6.  Выручка  от  реализации  товаров  (работ, услуг), без учета НДС, за два

предшествующих календарных года:

6.1. За 20__ год __________ тыс. рублей;

6.2. За 20__ год __________ тыс. рублей.

7. Объем экспорта:

Общий объем экспорта, тыс. дол. США		Доля экспортных поставок в общем объеме производства, %
20__ г. (год, предшествующий получению субсидии)	20__ г. (текущий год)	20__ г. (год, предшествующий получению субсидии)	20__ г. (текущий год)

8. Экспортируемые товары (работы, услуги):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Зарубежные страны, в которые поставляются товары (работы, услуги):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подтверждаю, что:

- не имею просроченной задолженности по уплате налоговых и иных обязательных

платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также пеней, санкций  и

штрафов по ним  на  последнюю  отчетную  дату,  предшествующую  дате  подачи

заявления на получение субсидии;

- являюсь производителем товаров (работ, услуг), предназначенных для экспорта;

- решение о признании меня банкротом и открытии конкурсного производства  не

принято.

Приложение:

1. Выписка    из     Единого    государственного    реестра   индивидуальных

предпринимателей;

2. Копия бухгалтерского баланса с  отметкой  налогового  органа  о  принятии

баланса по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую дате  подачи

заявления,   либо   иная   документация,  предусмотренная  законодательством

Российской Федерации;

3. Справка налогового  органа  на  последнюю  отчетную  дату  об  отсутствии

просроченной   задолженности  по  налоговым  платежам  в  бюджетную  систему

Российской Федерации по форме  N  39-1,  утвержденной  приказом  Федеральной

налоговой службы N САЭ-3-01/138@ от 4 апреля 2005 года;

4. Справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации  о

состоянии расчетов по  страховым  взносам,  пеням  и  штрафам  на  последнюю

отчетную  дату,  подтверждающая  отсутствие  просроченной  задолженности  по

обязательным платежам у субъектов малого и среднего  предпринимательства,  и

справка территориального органа  Фонда  социального  страхования  Российской

Федерации на последнюю отчетную дату, подтверждающая отсутствие просроченной

задолженности  по  обязательным  платежам  у  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства;

5. Справка   о   минимальной  заработной  плате  работников  индивидуального

предпринимателя;

6. Расчет суммы субсидии;

7 <*>. _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

<*> Документы, предусмотренные пп. 16-20 Положения о порядке  предоставления

из бюджета Удмуртской Республики субсидий на поддержку  субъектов  малого  и

среднего предпринимательства, производящих  и  реализующих  товары  (работы,

услуги),   предназначенные   для   экспорта,   утвержденного  постановлением

Правительства Удмуртской Республики от 23 ноября 2010 года N 361, в

зависимости от вида субсидии.

Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в

заявлении и прилагаемых документах, достоверны и что предприятие-заявитель и

представленные им документы (всего ______ листов) соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации и Удмуртской Республики

для получения субсидии.

Заявитель   дает   согласие  на  обработку,  использование,  распространение

(включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в  том  числе  в  сети  Интернет),

ознакомление   с   персональными   данными   неопределенного   круга  лиц  в

соответствии  с  Федеральным законом  N  152-ФЗ  от  27 июля  2006  года  "О

персональных данных".

Обработка   персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения  реестра

субъектов малого и среднего  предпринимательства - получателей  поддержки  в

соответствии со статьей 8 Федерального закона N 209-ФЗ от 24 июля 2007  года

"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Индивидуальный предприниматель:

_______________________________

_______________________________

_______________________________   _____________   _________________________

      (ФИО, должность)              (подпись)       (расшифровка подписи)

МП

"__" ___________ 20__ г.