Приложение 3. Формы осмотров детским урологом-андрологом, детским эндокринологом, детским хирургом, оториноларингологом, неврологом, офтальмологом, гинекологом, детским стоматологом, ортопедом

Приложение 3
к приказу
МЗ УР, МОиН УР, МСЗН УР
от 24 марта 2011 года
N 158/109/119

Осмотр детского уролога-андролога

Жалобы: (нет) _ _ _ _ _ _______________

Наличие отеков (да, нет) __

Живот (нормальной формы): ___

              пальпация:           (мягкий,           безболезненный): _____

почки пальпация (не пальпируются):

с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) ___________________________

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)

____________________________________________________________________________

Моча (светло-желтая, прозрачная) ___________________________________________

Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)

____________________________________________________________________________

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):

Яички  пальпируются (в мошонке,  размер соответствует возрасту, придатки не

изменены): _________________________________________________________________

Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)

____________________________________________________________________________

Головка полового члена (открывается) _______________________________________

Наружное отверстие уретры (в центре головки) _______________________________

Половая форма: Р ____, Ax, F

Заключение _________________ __ __ _________________________________________

Рекомендации: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________________________

Дата ________________                                Подпись _______________

Осмотр эндокринолога

                                           Возраст               пол женск.

Жалобы:

___________________________________________________________________________

                                           Рост

Состояние удовлетворительное                       Вес

Телосложение пропорциональное                      Ma    Ax    Р    Me

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ)    ЧСС     мин.

Стул регулярный

Заключение: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата ______________                                  Подпись ______________

Осмотр детского хирурга

Дата:                      Возраст:

Жалобы: __ (нет) __________________________________________________________

Объективный статус

Общее состояние (удовлетворительное) ______________________________________

Кожа (чистая, физиологической окраски) ___ ________________________________

Слизистые (розовые, чистые) _______________________________________________

Живот при пальпации  (мягкий, безболезненный, опухолевидных  образований не

определяется) _____________________________________________________________

Паренхиматозные органы (не увеличены) _____________________________________

Почки (не пальпируются) ___________________________________________________

Дизурии (нет) _____________________________________________________________

Стул (регулярный, оформленный) ____________________________________________

Локальный статус __________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

Подпись

Осмотр отоларинголога

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Риноскопия ________________________________________________________________

Фарингоскопия _____________________________________________________________

Отоскопия _________________________________________________________________

АД ________________________________________________________________________

AS ________________________________________________________________________

Носоглотка ________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата                                              Подпись

Осмотр невролога

Неврологический статус - Голова -

Менингеальные знаки -

Ч.М.Н.: зрачки -                фотореакция -          диплопия -

нистагм -                            страбизм -

движения глазных яблок -

конвергенция -

носогубные складки -

язык -

Мышечный тонус -

сила -

Сухожильные, периостальные рефлексы -

с рук -                              с ног -

Патологические знаки -

подошвенный рефлекс -

брюшные рефлексы -

Координационные пробы -

пальценосовая проба -

интенция -

в позе Ромберга -

атаксия -

Походка -

Гиперкинезы -

Чувствительность -

Вегетативная нервная система -

Диагноз:

Рекомендации:

Дата ________________                             Подпись _________________

Осмотр офтальмолога

Дата                                   VOD

                                           VOS

Жалобы:

Объективно:

Оси глаз

Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)

Конвергенция    (в    полном   объеме;   ограничена).  Слизистые   (чистые,

гиперемированы)

Оптические среды глаз (прозрачны, _________)

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы)

Глазное дно: ДЗН -

             границы (четкие, нечеткие, стушеваны)

             вены

             артерии

             сетчатка (прозрачна, отечна)

Диагноз:

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись

Осмотр гинеколога Дата

Ф.И. _______________________________________________________ Возраст

Жалобы: ___________________________________________________________________

Менструальная функция: _____ менархе в    лет, регулярные - через     дней,

(нерегулярные - через      дней), по     дней, безболезненные (болезненные,

анальгетики - изменение самочувствия:  головокружение,  тошнота,  слабость,

учащение и/или разжижение стула),

Дата последней менстр.

Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma   P   Ax   Me

Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.

Кожа   и   слизистая   вульвы   физиологической   окраски  (гиперемирована,

белесоватая, отечная).

Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие  влагалища без

особенностей

(гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму

Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,

кровянистые; скудно, умеренно, обильно.

PR/RV  матка  в  положении  ante/retroflexio.  Размеры  - норма, уменьшены,

увеличены; плотная, безболезненная.

Область придатков без особенностей/________________________________________

Размеры - норма, увеличение _____________________; болезненность (да, нет).

Заключение:

Рекомендации:

Врач:

Осмотр детского стоматолог