Приложение N 1. Ордер на производство земляных работ

Приложение N 1
к "Порядку производства земляных работ

на территории города Воткинска"

                     Администрация города Воткинска

                          Удмуртской Республики

                                            Комиссия по выдаче разрешений

                                                    на разрытия

                                             ул.Ленина, 7, тел. 5-19-37

                                                    Ордер N _____

                                             от "____"___________200__ г.

     Выдан ______________________________________________________________

         (наименование организации, предприятия, почтовый адрес, телефон)

Представителю ___________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, назначенного приказом)

разрешается произвести работы по ________________________________________

                                        (указать вид работ,

_________________________________________________________________________

                протяженность, условные параметры)

_________________________________________________________________________

     1. Начать и окончить работу с полным приведением  места  разрытия  в

прежний  вид  в  указанные  ниже  сроки,  в  точности выполняя требования

Порядка производства земляных работ

Работы начать "___"________200__ г. Работы закончить "___"_______200__ г.

     2. Восстановление покрытий, разрушенных при разрытии, оформить актом

с участием представителя предприятия ЖКХ, землепользователя на территории

которых производятся работы.

     3. Акт об окончании работ и восстановлении наружного благоустройства

предоставить в Управление ЖКХ Администрации города.

     4. Производство    работ   указанных   в   ордере,   согласовано   с

заинтересованными организациями:

     а) Комитет по Земельным ресурсам ___________________________________

     б) МУП "Водоканал" _________________________________________________

        МУП "ВГЭС"_______________________________________________________

     г)МУП "КТС" ________________________________________________________

     д) МУП ЖКХ "Коммунсервис" __________________________________________

     е) МУП ЖКХ "УЮТ" ___________________________________________________

     ж) МУП ЖКХ "Благоустройство" _______________________________________

     з) Цех 241 _________________________________________________________

     и) Цех 233 _________________________________________________________

     к) ГИБДД ___________________________________________________________

     л) ПЧ-14 ОГПС-5 ____________________________________________________

     м) филиал РОАО "Удмуртгаз" "Воткинскгаз" ___________________________

     н) Воткинский МУЭС _________________________________________________

     о) 000 "Ойл-Телеком"________________________________________________

     р) Прочие __________________________________________________________

     С Порядком производства земляных работ и условиями настоящего Ордера

ознакомлен

Подпись "Исполнителя" _______________________ (_________________________)

назначенного приказом N_____ от "_____"__________________200__ г.

     М.П.

                             Председатель комиссии ______________________

                             Главный архитектор _________________________

     М.П.

     План привязки прилагается

     (без плана привязки ордер не действителен)