Приложение 2. Реестр рецептов лекарственных препаратов, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных (по 7 высокозатратным нозологиям)

Приложение 2
к Порядку

Реестр
рецептов лекарственных препаратов, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям
граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично
оплаченных (по 7 высокозатратным нозологиям)
по счету N _________________________

Форма РР-2

Министерство здравоохранения Удмуртской Республики

Учреждение-отправитель ____________________________________________________

                                     наименование учреждения

Учреждение-получатель _____________________________________________________

                                     наименование учреждения

Периодичность: ежемесячная

Единица измерения: (руб.)

N п/п	Рецепт, серия, номер	Дата			СНИЛС гражданина	Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Торговое наименование ЛС	Количество отпущенных ЛС, упаковок/штук	Цена возмещения за отпущенные ЛС (за упаковку/штуку)	Предельная цена ЛС, указанная фармацевтической организацией	Сумма за отпущенные ЛС	Сумма превышения по отпущенным ЛС	Код аптечной организации, отпустившей ЛС по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Комментарий причины отказа в оплате
		выписки рецепта	обращения в аптечную организацию	отпуска ЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	Итого по реестру

Министр здравоохранения

Удмуртской Республики ________________   /Музлов Владимир Михайлович/

М.П.

Главный бухгалтер ________________       /__________________________/