Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения УР от 27 декабря 2010 г. N 663 "Об экспертизе рецептов на лекарственные препараты, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в рамках реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛС) и обеспечения лекарственными препаратами больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (7 высокозатратных нозологий)" (утратил силу)
- Приложение 3. Формы отчетов, формируемых Управлением по организации фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики ежемесячно (за каждый месяц и накопительным итогом с начала года) в течение 5 рабочих дней после проведения экспертизы
Приложение 3. Формы отчетов, формируемых Управлением по организации фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Удмуртской Республики ежемесячно (за каждый месяц и накопительным итогом с начала года) в течение 5 рабочих дней после проведения экспертизы
Приложение 3
к приказу МЗ УР
от 27 декабря 2010 г. N 663
Форма 1
Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе муниципальных образований
Удмуртской Республики в рамках ____________ (ОНЛС/НС и ПВ)
за ________________ 20__ года
|
N |
Муниципальное образование |
Общее количество рецептов |
Количество упаковок |
Людей обратилось |
Предъявлено (руб.) |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
В % от общей суммы принятых к оплате рецептов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
Максимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) ________________
Минимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) _________________
Максимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде) ________
Минимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде) _________
Максимальное количество упаковок ЛС на одного человека (в отчетном периоде)
_________________
Среднее количество рецептов на одного обратившегося человека (в отчетном
периоде) _______________
Средняя стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) _____________________
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 2
Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе аптечных учреждений -
пунктов отпуска в рамках ________ (ОНЛС/НС и ПВ/7 нозологий)
за _________________ 20__ года
|
N |
Наименование пункта отпуска |
Общее количество рецептов |
Количество упаковок |
Людей обратилось |
Предъявлено (руб.) |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
В % от общей суммы принятых к оплате рецептов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 3
Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе ЛПУ
в рамках __________ (ОНЛС/НС и ПВ/7 нозологий)
за ________________ 20__ года
|
N |
Наименование ЛПУ |
Общее количество рецептов |
Количество упаковок |
Людей обратилось |
Предъявлено (руб.) |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
В % от общей суммы принятых к оплате рецептов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 4
Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе категорий льгот
в рамках программы ОНЛС за ____________ 20__ года
|
N |
Наименование категории льготы |
Общее количество рецептов |
Количество упаковок |
Людей обратилось |
Предъявлено (руб.) |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
В % от общей суммы принятых к оплате рецептов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 5
Отчет
по обслуженным рецептам в разрезе фармакологических
групп ЛС в рамках программы ОНЛС за ____________ 20__ года
|
N |
Наименование ФТГ |
Общее количество рецептов |
Количество упаковок |
Людей обратилось |
Предъявлено (руб.) |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
В % от общей суммы принятых к оплате рецептов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 6
Отчет
по обслуженным рецептам за __________ 20__ года
(ОНЛС - НС и ПВ)
|
N |
Наименование наркотического лекарственного средства |
Количество упаковок |
Количество рецептов |
Количество льготников |
Сумма |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 7
Отчет
по отпущенным рецептам в разрезе 7 нозологий
по пунктам отпуска за _______________ 20__ года
|
N |
Нозология |
Пункт отпуска |
Кол-во рецептов |
Количество льготников |
Сумма |
Стоимость одного рецепта (руб.) |
Затрачено на одного льготника (руб.) |
|
1 |
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
ГУЗ РКОД |
|
|
|
|
|
||
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2 |
Рассеянный склероз |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Муковисцидоз |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
ГУЗ РКОД |
|
|
|
|
|
||
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Болезнь Гоше |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Гипофизарный нанизм |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
ГУЗ РКОД |
|
|
|
|
|
||
|
6 |
Гемофилия |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Трансплантация органов и тканей |
ГУЗ 1 РКБ |
|
|
|
|
|
|
ГУЗ РКОД |
|
|
|
|
|
||
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 8
Отчет
по отпущенным рецептам в разрезе 7 нозологий
по муниципальным образованиям за ______________ 20__ года
|
N |
Муниципальное образование |
Нозология |
Наименование ЛС |
Количество упаковок |
Количество рецептов |
Количество льготников |
Сумма |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
Примечание:
Максимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) ________________
Минимальная стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) _________________
Максимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде) ________
Минимальная сумма средств на одного человека (в отчетном периоде) _________
Максимальное количество упаковок ЛС на одного человека (в отчетном периоде) _________________
Среднее количество рецептов на одного обратившегося человека (в отчетном периоде) _______________
Средняя стоимость одного рецепта (в отчетном периоде) _____________________
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 9
Отчет
по отпущенным рецептам, в которых выписано 5 и более
упаковок лекарственного препарата, за _____________ 20__ года
|
Наименование ЛС |
Кол-во рецептов в период |
ЛПУ |
СНИЛС льготополучателя |
Дата рождения |
Дата выписки рецепта |
Ф.И.О. врача |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
Форма 10
Отчет
по обработке реестров отпущенных рецептов лицам, имеющим право
на получение государственной социальной помощи
в виде набора социальных услуг, за _____________ 20__ года
|
|
Количество рецептов |
Сумма рецептов, руб. |
Сумма отказа, руб. |
Итого принято, руб. |
|
Предъявлено к оплате |
|
|
|
|
|
Приняты к оплате полностью |
|
|
|
|
|
Приняты к оплате частично |
|
|
|
|
|
Не приняты к оплате |
|
|
|
|
в том числе:
|
Код ошибки |
Содержание дефекта |
Кол-во рецептов |
Сумма в рублях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 11
Сводная ведомость
отпущенных, принятых и отклоненных от оплаты лекарственных
препаратов в разрезе ЛПУ и причин отклонения
за период ______________________ по Удмуртской Республике
|
N |
ЛПУ |
ОГРН |
Количество льготников, получивших ЛС |
Предъявлено к оплате (рублей/рецептов) |
Критерии отклонения (рублей/рецептов) |
Всего отклонено от оплаты (рублей/рецептов) |
Всего принято к оплате (рублей/рецептов) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
Форма 12
Сводная ведомость
отпущенных, принятых и отклоненных от оплаты лекарственных
препаратов в разрезе аптечных организаций и причин отклонения
за период ____________ по Удмуртской Республике
|
N |
Аптечная организация |
ОГРН |
Количество льготников, получивших ЛС |
Аптечная организация |
Предъявлено к оплате (рублей/рецептов) |
Критерии отклонения (рублей/рецептов) |
Всего отклонено от оплаты (рублей/рецептов) |
Всего принято к оплате (рублей/рецептов) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель
Форма 13
Отчет
по дублируемым рецептам за период ____________ 20__ года
|
Номер и дата контракта |
Серия и номер рецепта |
ЛПУ |
Ф.И.О. врача |
СНИЛС льготополучателя |
Стоимость рецепта |
Аптечная организация |
Дата отпуска |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Управления
Исполнитель