Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 26 марта 2012 года N 108

                              В ___________________________________________________

                             (наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)

                              от __________________________________________________

                              _____________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              Адрес места жительства (места пребывания) ___________

                              _____________________________________________________

Сведения
о доходах семьи

Я, _______________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

сообщаю следующие сведения:

состав моей семьи:

1. ______________________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________________;

общая сумма доходов моей семьи за период с "________"__________________ 20______г.

по "____" __________ 20__ г. составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5	Полученные алименты
6	Прочие полученные доходы

Итого: ______________________ рублей ______ копеек.

Другие сведения: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"___________ 20__ г.                _________________________________________

                                          (подпись заявителя и ее расшифровка)