Приложение. Заявление о проведении медико-технической экспертизы

Приложение

к приказу Министерства

социальной защиты населения

Удмуртской Республики

от 14.03.2012 г. N 23

Представитель:		Начальнику
________________________________________________________		______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)		(наименование территориального органа Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики)
паспорт: серия ________ N _____________		__________________________________________________
выдан (кем, когда) _____________________		(Ф.И.О. руководителя)
_____________________________________		__________________________________________________
_____________________________________		(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
контактный телефон ___________________		__________________________________________________
		проживающего по адресу: ____________________________
		__________________________________________________
		(индекс, город, район, село)
		ул. ______________________________________________
		д. ___________, корп. ________, кв. ___________________
		контактный телефон ________________________________
		паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N _______________
		выдан (кем, когда) __________________________________
		__________________________________________________
		_________________________________________________
		являющегося инвалидом ________ группы (ребенком-инвалидом), ветераном

Заявление
о проведении медико-технической экспертизы

В соответствии с п. 8 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий

граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных

 постановлением Правительства Российской Федерации  от 07.04.2008 N 240,  прошу  провести  медико-техническую

экспертизу  технического  средства  реабилитации,  протеза,  протезно-ортопедического  изделия

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

                       (указать изделие, требующее ремонта (замены)

______________________________________________________________________________________________________________

"__" __________ 20__г.                                                  Подпись _____________

Заявление принято "____"______________ 20___ г.                       вх. N __________________

Специалист территориального органа Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики

__________________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)