Приложение N 3. Сводный отчет о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения диабета сахароснижающих лекарственных средств (ЛС) и препаратов инсулина, с учетом динамики диспансерных больных и динамики потребности в препаратах для базисной терапии диабета

Приложение N 3

к приказу МЗ УР

от 18.03.2010 г. N 131

Сводный отчет
о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения
диабета сахароснижающих лекарственных средств (ЛС) и препаратов инсулина,
с учетом динамики диспансерных больных и динамики потребности в
препаратах для базисной терапии диабета
"___" ___________ 200_ г.

Наименование учреждения здравоохранения: _____________________________________

N п/п	Наименование ЛС и препаратов инсулина	Ед. изм.	Количество больных			Потребность на 1 мес. (ед. изм.)			Получено за квартал (ед. изм.)	Расход за квартал (ед. изм.)	Имеющееся кол-во препарата (ед. изм.)
			взрослые	дети	всего	взрослые	дети	всего
1.
2. и т.д.

Примечание: указывается количество каждого препарата, имеющегося и в учреждении здравоохранения, и в

государственном фармацевтическом (аптечном) предприятии  с учетом  общего  количества  больных  (для

взрослых и для детей, и подростков).

Гл. врач _______________________

                 (Ф.И.О.)

Руководитель государственного фармацевтического (аптечного) предприятия ____________________________

                                                                                (Ф.И.О.)

Врач, ответственный Форму 3 "Сводный отчет  о  фактических  остатках  лекарственных  препаратов  для

базисного лечения диабета" (приложение N 3);

1.5. Форму 4 "Сведения о количестве больных сахарным диабетом" (приложение N 4);

1.5. Форму 5 "Структура больных сахарным диабетом" (приложение N 5)

за эндокринологическую службу ___________________

                                    (Ф.И.О.)

Печать учреждения здравоохранения