Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения УР от 12 марта 2012 г. N 137 "Об организации направления граждан Российской Федерации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 2. Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 2. Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 23 сентября 2013 г. N 721 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к приказу МЗ УР
от 12.03.12 N 137
(с изменениями от 23 сентября 2013 г.)
Протокол N ____
решения врачебной комиссии
о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
от _______________ 20____ г.
Врачебной комиссией ___________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
рассмотрены медицинские документы пациента:
ФИО _________________________________________________________________________ ________
Дата рождения ________________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования ______________________________
Социальный статус _____________________________________________________________________
Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ ____________________________________
Диагноз _________________________________________________________________________ _____
Принято решение о направлении/отказе в направлении * медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________ __________________
Код диагноза по МКБ-10 ________________________________________________________________
Профиль ВМП/СМП ____________________________________________________________________
Код вида ВМП _________________________________________________________________________
Наименование учреждения здравоохранения, куда планируется направить пациента на оказание
ВМП, СМП _________________________________________________________________________ ___
Председатель врачебной комиссии _______________________________________________________
Члены врачебной комиссии ___________________________________________________________
____________________ _______________________________________
____________________ _______________________________________
Примечание: * - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа: отсутствие показаний для оказания ВМП/СМП, сопутствующее заболевание, препятствующее оказанию ВМП и др.