Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 6. Заявление
Приложение 6
к приказу МЗ УР
от 12.03.12 N 137
Председателю
комиссии Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики по отбору пациентов на оказание ВМП
ФИО гражданина
___________________________________
___________________________________
Место жительства
___________________________________
___________________________________
Документ, удостоверяющий
личность: ___________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для
ответа ______________________________
____________________________________
Контактный телефон
домашний ___________________________
сотовый _____________________________
Электронный адрес (при наличии)
____________________________________
ФИО законного представителя
(доверенного лица)*
____________________________________
____________________________________
Место жительства
законного представителя (доверенного
лица)*
___________________________________
Документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного
лица):*
___________________________________
(серия, номер)
Почтовый адрес для
ответа* _____________________________
Контактный телефон* _________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на оказание медицинской помощи
____________________________________________________________________ ________________
наименование ЛПУ
по рекомендации _____________________________________________________________________
Подпись Дата
Примечание: * - пункты заполняются в случае обращения законного представителя (доверенного лица) пациента.