Приложение N 1

Приложение N 1

к решению Городской думы

города Ижевска

от 26 апреля 2012 года N 287

_____________________________________

(инициалы и фамилия Главы

Администрации города Ижевска)

от __________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________

_____________________________________

(наименование должности заявителя

на день увольнения)

_____________________________________

_____________________________________

(наименование структурного

подразделения, из которого он уволился)

Домашний адрес:______________________

_____________________________________

_____________________________________

Телефон:_____________________________

Паспорт: серия: ________ N ____________

Выдан: _________ Кем выдан: __________

_____________________________________

Дата рождения: _______________________

СНИЛС: _____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О муниципальной службе в Удмуртской Республике" прошу назначить мне, замещавшему должность _________________________________________________________________________ _________________

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Управление кадровой политики Администрации города Ижевска.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в Администрации города Ижевска, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения пенсии за выслугу лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ____________________________

___________________________________________________________________________

             (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N ____________ на мой текущий счет N _____________________________________.

К заявлению приложены:

1) справка о размере среднемесячного заработка;

2) справка о периодах службы (работы), которые включаются в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости (инвалидности), о назначенной иной пенсии с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной пенсии;

4) копия трудовой книжки и другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы (работы).

"____" ________________ 20___ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" ___________________ 20___ г.

Место для печати кадровой службы

____________________________________________________________________ _______

(подпись, инициалы, фамилия и должность работника Управления кадровой политики)