Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Городской думы
города Ижевска
от 26 апреля 2012 года N 288

____________________________________

____________________________________

(инициалы и фамилия Главы

Администрации города Ижевска)

От _________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________

____________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес: ____________________

____________________________________

____________________________________

Телефон: ___________________________

Паспорт: серия: _______ N ____________

Выдан: _________ Кем выдан: _________

___________________________________

Дата рождения: _____________________

СНИЛС ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О гарантиях осуществления полномочий депутата представительного органа муниципального образования в Удмуртской Республике", Положением об установлении и выплате ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим муниципальную должность, прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

Пенсию______________________________________________________________ ________

(вид пенсии)

получаю в ____________________________________________________________________.

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

При прохождении государственной службы Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или установлении дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установлении иного пожизненного ежемесячного вознаграждения за счет средств бюджета Удмуртской Республики, либо установлении в соответствии с законодательством Российской Федерации или субъектов Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, либо установлении в соответствии с нормативными правовыми актами органов местного самоуправления иного дополнительного пенсионного обеспечения или иного пожизненного ежемесячного материального обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Управление кадровой политики и организационно-контрольной работы Администрации города Ижевска.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в Администрации города Ижевска, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в _________________________________________________________________________ _________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N ____________ на мой текущий счет N __________________________________________.

К заявлению приложены следующие документы:

1) справка о размере среднемесячного денежного содержания лица, замещавшего муниципальную должность, для установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии;

2) справка о периодах замещения муниципальных должностей, дающих право на ежемесячную доплату к трудовой пенсии;

3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, размера назначенной пенсии и ее частей;

4) справка о назначении пособия лицу, замещавшему муниципальную должность, на период трудоустройства после прекращения осуществления полномочий с указанием даты прекращения выплаты указанного пособия;

5) заверенная копия трудовой книжки и иных документов, подтверждающих период замещения муниципальных должностей.

"___" _______________ 20___ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Заявление зарегистрировано: "______" _____________________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника Управления кадровой политики)

Место для печати