Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Администрации

города Ижевска

от 29.06.2012 г. N 632/2

В Администрацию города Ижевска

Согласие
на обработку персональных данных

г. Ижевск

"_____" ________________ 20 ____ г.

Я, _____________________________________________________________________________.

                                             (Ф.И.О)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

                               (другие данные)

настоящим даю  свое  согласие  специалистам  Управления  потребительского  рынка

Администрации города Ижевска (далее - Управление) на обработку моих персональных

данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей  воле  и  в

своих интересах.

Согласие   дается  мною  для  получения  разрешения  на   размещение   временных

нестационарных объектов на территории города Ижевска:

аттракцион, передвижной цирк, зоопарк, хоккейная площадка, каток, пункт  проката

_______

(ненужное зачеркнуть)

и распространяется на следующую информацию:

ФИО; дата рождения; паспортные данные; домашний адрес; ИНН; ОГРН; номер телефона;

E-mail.

(ненужное зачеркнуть).

Настоящее согласие  дается на  осуществление  любых  действий  в  отношении  моих

персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанной выше

цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение), использование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий

с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования  предоставленных  мною персональных  данных

согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное  согласие  дается  на  постоянное  хранение  до  уничтожения  (прекращения

деятельности, ликвидации Управления).

______________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)