Приложение 4. Протокол ведения преждевременных родов

Приложение 4
к приказу МЗ УР
от 23 декабря 2011 г. N 757

Протокол ведения преждевременных родов

Проблема преждевременных родов имеет большое социальное, политическое и медицинское значение. Эта проблема связана с высокой стоимостью выхаживания недоношенных детей, высокой частотой инвалидизации и высокими показателями фетоинфантильных потерь.

Частота преждевременных родов в мире, несмотря на внедрение новых технологий, не снижается и составляет в последние годы 5 - 10%.

Определение. В соответствии с критериями ВОЗ преждевременными называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель (259 дней), при этом масса плода в большинстве случаев составляет от 500 до 2500 граммов.

Классификация.

1. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на:

- очень ранние (22 - 27 недель),

- ранние (28 - 33 недели),

- собственно преждевременные роды (34 - 37 недель).

2. По виду на спонтанные и индуцированные роды.

Спонтанные (70 - 80%)		Индуцированные (20 - 30%)
		Показания со стороны матери	Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40 - 50%)	Преждевременный разрыв плодных оболочек при отсутствии регулярной родовой деятельности (25 - 40%)	- Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни. - Осложнения беременности	- Антенатальная гибель плода. - Некурабельные ВПР плода. - Прогрессирующее ухудшение состояния плода

Клинические шифры согласно МКБ-10.

O60 - Преждевременные роды.

O42.0 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа.

O42.1 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода.

O42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с производимой терапией.

O42.9 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

Этиология. Факторы риска

Почти 30% преждевременных родов происходят без видимой причины (идеопатическая ранняя активация родовой деятельности). Из-за большого количества факторов, влияющих на возникновение преждевременных родов, распределение их по группам затруднено. Выделяют анамнестические и сопутствующие данной беременности факторы риска.

Анамнестические факторы:

- Отягощенный акушерский анамнез (наличие в анамнезе абортов, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов).

- Отягощенный гинекологический анамнез - воспалительные заболевания женских тазовых органов, опухоли матки, пороки развития матки.

- Два и более внутриматочных вмешательств (выскабливания матки).

- Истмико-цервикальная недостаточность.

- Конизация, ампутация шейки матки.

Факторы, относящиеся к данной беременности:

- Социально-экономические: низкий социальный уровень семьи, неустроенность семейной жизни.

- Неблагоприятные условия труда.

- Возраст (моложе 18 и старше 35 лет).

- Вредные привычки: курение, наркомания, алкоголизм.

- Стресс матери и/или плода.

- Низкий индекс массы тела.

- Напряженная репродукция - интервал между беременностями менее 6 месяцев.

- Индуцированная беременность.

- Тяжелая экстрагенитальная патология, ожирение, инфекции при данной беременности (мочеполовых путей).

- Осложненное течение данной беременности - угроза прерывания беременности, кровотечения в I и II триместрах беременности, предлежание плаценты, ПОНРП.

- Перерастяжение матки при многоводии, многоплодной беременности, макросомии при диабете, инфантилизме.

- Хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости.

- Травмы.

- Фоновые заболевания шейки матки.

Патогенез

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен. В большинстве случаев точно установить механизм преждевременных родов не удается. Считается, что переход матки из состояния покоя к сократительной деятельности происходит вследствие взаимодействия различных и многообразных факторов риска.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика начала преждевременных родов основывается на:

1. Субъективных данных - жалобы на боли внизу живота и в поясничной области;

2. Объективных данных:

- регулярные схватки (не менее четырех за 20 минут),

- структурные изменения шейки матки (консистенция и длина шейки матки - размягчение, укорочение и сглаживание) и раскрытие цервикального канала при мануальном исследовании шейки матки;

3. Методах функциональной диагностики - ультразвуковой контроль динамических изменений состояния шейки матки (длина и толщина стенок шейки матки, раскрытие цервикального канала).

Дифференциальный диагноз

- При болях в животе и пояснице с патологией органов брюшной полости - панкреатит, холецистит, аппендицит, заболевания почек мочевыводящих путей, заболевания пищеварительной системы, перекрут или разрыв кисты яичника.

- При болях в области матки с несостоятельностью рубца на матке, ПОНРП, некрозом узла миомы матки.

Прогноз преждевременных родов для матери и плода

Начавшиеся преждевременные роды в большинстве случаев остановить не удается. Токолитическая терапия при преждевременных родах позволяет продлить беременность на 1 - 3 суток, однако не снижает частоту преждевременных родов.

Прогноз для плода определяется сроком гестации.

Организационные мероприятия при преждевременных родах

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, о выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Необходимо обязательно оформить информированное согласие (приложение N 1 - не приводится).

При сроке гестации 22 - 24 недели родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут или будут здоровыми.

Беременные с преждевременным разрывом плодных оболочек и самопроизвольно начавшимися преждевременными родами должны быть госпитализированы или переведены в стационар соответствующего уровня (приложение N 2 - не приводится).

Решение о переводе беременной и новорожденного принимается в соответствии с клинической ситуацией.

Тактика ведения беременной с начавшимися преждевременными
родами в зависимости от клинической ситуации и срока гестации
для стационаров I и II уровня

Клиническая ситуация	Срок гестации (недель)
	22 нед. - 31 нед. 6 дн.	32 нед. - 36 нед. 6 дн.
Регулярные схватки и раскрытие маточного зева 3 см и более	- Для стационара 1-го (2-го) уровня вызов неонатологической реанимационной бригады. - При показаниях со стороны матери дополнительно вызов акушерской и реанимационной бригады. - Роды	- Вызов неонатолога. - По показаниям вызов неонатологической реанимационной бригады. - При показаниях со стороны матери дополнительно вызов акушерской и реанимационной бригады. - Роды
Регулярные схватки и раскрытие маточного зева менее 3 см	- Перевод пациентки в стационар 3-го (2-го) уровня. - Начать профилактику РДС. - Начать токолиз	- Перевод пациентки в стационар 3-го (2-го) уровня. - Начать профилактику РДС (32 - 34 нед.). - Начать токолиз (на время транспортировки)
Преждевременный разрыв плодных оболочек при отсутствии регулярной родовой деятельности (преждевременное излитие околоплодных вод)	- Перевод пациентки в стационар 3-го (2-го) уровня. - Начать антибактериальную терапию (по показаниям). - Начать профилактику РДС. - Начать токолиз (на время транспортировки)	- Перевод пациентки в стационар 3-го (2-го) уровня. - Начать антибактериальную терапию. - Начать профилактику РДС (32 - 34 нед.). - Начать токолиз (на время транспортировки)

В случае нетранспортабельности беременной женщины необходимо вызвать акушерскую, реанимационную и неонатологическую бригаду "на себя".

Роды должен вести врач акушер-гинеколог. Ответственный дежурный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, о возможном рождении глубоко недоношенного ребенка.

Врач-неонатолог обязан обеспечить:

- согревание белья, готовность необходимой аппаратуры (ИВЛ, инкубаторы), комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии, снабжение кислородом;

- присутствие на родах, оказание необходимой реанимационной помощи, транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов определяется:

- гестационным сроком,

- видом преждевременных родов (самопроизвольные, индуцированные),

- клинической картиной (угрожающие или начавшиеся преждевременные роды),

- состоянием родовых путей (степени структурных изменений шейки матки и целости плодного пузыря),

- состоянием плода.

Врачебная тактика должна придерживаться следующих основных задач:

I. Прогнозирование начала наступления преждевременных родов.

II. Повышение жизнеспособности плода - профилактика РДС плода.

III. Пролонгирование беременности для проведения профилактики РДС плода, подготовки к рождению недоношенного ребенка, перевода матери в учреждение более высокого уровня.

IV. Профилактика гнойно-септических осложнений и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

V. Родоразрешение.

Лечебные мероприятия

I. Повышение жизнеспособности плода. Профилактика РДС плода.

С этой целью используют кортикостероидные препараты. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) высокоэффективна и способствует:

- синтезу сурфактанта и созреванию легких плода;

- уменьшению риска развития респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых и перивентрикулярных кровоизлияний, частоты некротического энтероколита и перинатальной заболеваемости;

- снижению смертности недоношенных новорожденных.

Показания для проведения профилактики РДС:

- Преждевременный разрыв плодных оболочек.

- Клинические признаки преждевременных родов.

- Беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении, как по показаниям со стороны матери, так и со стороны плода.

- Срок гестации 24 - 34 нед. (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в меньшую сторону и провести профилактику).

Рекомендуемые схемы:

Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Более эффективным на сегодня является использование бетаметазона.

- 2 дозы бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом в 24 часа, или

- 4 дозы дексаметазона по 6 мг внутримышечно с интервалом в 12 часов, или

- 3 дозы дексаметазона внутримышечно по 8 мг с интервалом в 8 часов.

Повторные курсы АКТ не рекомендуются к применению, так как не приводят к снижению заболеваемости новорожденных. Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции у матери.

II. Пролонгирование беременности

Для пролонгирования беременности используются токолитические препараты, которые рекомендуется назначать в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

Цель токолитической терапии:

1. Временное подавление родовой деятельности. Выигранное с их помощью время для родоразрешения необходимо для обоснованного использования "выжидательного ведения" беременной и проведения действенных мероприятий:

- Профилактика РДС.

- Перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (второй или третий), при невозможности перевода "вызов на себя" акушерской реанимационной и неонатальной бригады.

- Подготовка к рождению недоношенного ребенка.

2. Продолжение токолиза в 1 периоде родов с целью профилактики быстрых и стремительных родов, родовых травм у детей.

Общие противопоказания к проведению токолиза.

Акушерские:

- Хориоамнионит.

- Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

- Состояния, когда пролонгирование беременности представляет угрозу для матери (тяжелые формы гестоза, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Со стороны плода:

- Антенатальная гибель плода.

- Пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Выбор токолитика.

В качестве токолитиков могут быть использованы "бета"-адреномиметики (гинипрал, партусистен), ингибиторы циклооксигеназы-индометацин (применяется только до 32 нед. беременности).

Токолиз проводится путем внутривенного введения токолитического препарата, возможно с использованием автоматически дозирующих инфузоматов.

Доза и скорость введения "бета"-миметиков при токолизе определяется индивидуально для каждой пациентки, при этом учитывается срок беременности, сложившаяся акушерская ситуация, механизм действия и возможные побочные эффекты токолитиков.

Токолиз проводится не менее 2 суток для проведения адекватной профилактики РДС. Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) неэффективна и дает ряд побочных эффектов и для матери и для плода.

Внутривенный токолиз проводится в положении лежа на левом боку под мониторным контролем.

Рекомендуемые схемы:

- Гинипрал:

- массивный токолиз следует начинать с облюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора в течение 5 - 10 мин. с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин.,

- при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гинипрала 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. Для разведения используют 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят внутривенно медленно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин. соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.,

- при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;

- Парутсистен:

- при проведении длительного токолиза используются 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг). Для разведения используют 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин. (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин. до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5 - 2 мкг/мин. (15 - 20 капель в минуту);

- Индометацин:

- начинают с 50 - 100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 ч. (не более 48 часов).

В России в качестве токолитического средства блокаторы кальциевых каналов (нифидепин) не зарегистрированы, поэтому возможно использование только после оформления информированного согласия пациентки.

- Нифедипин:

- по 20 мг per os, далее если сокращения матки продолжаются - через 30 мин. 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3 - 8 часов в течение 48 ч. Максимальная доза 160 мг/сут.

- 10 мг сублингвально, затем при необходимости каждые 20 мин. по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 ч. по 20 мг до 48 ч.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе.

- Контроль ЧСС матери каждые 15 - 30 минут.

- Контроль АД матери каждые 15 - 30 минут.

- Контроль объема вводимой жидкости и диуреза.

- Аускультация легких каждые 4 часа.

- Контроль за сократительной деятельностью матки.

- Контроль за ЧСС плода.

III. Профилактика гнойно-септических осложнений и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек

По показаниям во время преждевременных родов с профилактической целью необходимо назначение антибиотиков.

IV. Родоразрешение

Самопроизвольные преждевременные роды

2. Выжидательная тактика может быть выбрана в зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки, для проведения профилактики РДС у плода.

3. Активная тактика ведения преждевременных родов показана при наличии:

- признаков инфекции,

- тяжелых акушерских осложнений,

- тяжелой экстрагенитальной патологии,

- признаков нарушения состояния плода.

Индуцированные преждевременные роды

- Это досрочное завершение беременности в случаях, когда ее продолжение связано с более значимым риском неблагоприятных последствий для матери и плода.

Показания к индуцированным преждевременным родам:

- Со стороны матери - тяжелая экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины; осложнения беременности.

- Со стороны плода - пороки развития плода, несовместимые с жизнью, антенатальная гибель плода, прогрессивное ухудшение состояния плода, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии плода.

Выбор метода родоразрешения при преждевременных родах зависит от состояния матери и плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды.

Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

Кесарево сечение должно проводиться строго по показаниям, с учетом сложившейся акушерской ситуации, с согласия родителей будущего ребенка.

Выбор вида разреза на матке при оперативном родоразрешении зависит от срока беременности, выраженности нижнего сегмента, предлежания плода.

Условиями и особенностями ведения преждевременных родов через естественные родовые пути являются:

- Тщательный мониторинг состояния плода. Постоянная КТГ плода не имеет преимуществ перед длительной КТГ и периодической аускультацией ЧСС плода.

- Интранатальный токолиз (по показаниям).

- Адекватное обезболивание. Может использоваться любой вид медикаментозного и немедикаментозного обезболивания. В первом периоде родов следует избегать назначения лекарственных препаратов, угнетающих дыхательный центр плода. При этом методы региональной анестезии предпочтительнее наркотических анальгетиков из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

- Второй период родов ведется без защиты промежности.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности и отсутствии регулярной родовой деятельности. (Дородовое излитие вод - ДИВ.)

ДИВ между 22 и 34 неделями беременности представляет серьезнейшую проблему для акушерской практики. Наиболее частым следствием ДИВ является развитие преждевременных родов с рождением недоношенного ребенка, а наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного поражения матери (хориоамнионит) и новорожденного (сепсис).

Вероятность развития родовой деятельности при ДИВ находится в прямой зависимости от гестационного срока.

Основными задачами врача при поступлении пациентки с подозрением на ДИВ являются:

1. Диагностика ДИВ, которая основана на тщательном сборе анамнеза, наличии жидких прозрачных выделений из половых путей. Если разрыв оболочек произошел давно, диагностика может быть затруднена, в данном случае используются дополнительные методы диагностики:

- оценка характера и количества выделений через час после смены чистой прокладки,

- наличие жидкости в заднем своде влагалища и жидкости, вытекающей из цервикального канала, при осмотре на кресле с помощью зеркал,

- ультразвуковое исследование - сочетание олигогидрамниона в сочетании с выделениями из влагалища,

- использование экспресс-тестов.

2. Более точное определение срока беременности, от которого зависит выбор стационара (гинекологический или акушерский) и тактики (активная или выжидательная).

3. Решение вопроса о переводе в стационар более высокого уровня.

Выжидательная тактика рекомендуется при сроке беременности с 25 до 34 недели при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

- хориоамнионит;

- осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения:

- преэклампсия/эклампсия,

- отслойка плаценты,

- кровотечение при предлежании плаценты;

- декомпенсированные состояния матери;

- декомпенсированные состояния плода.

Врачебная тактика должна придерживаться следующих основных задач:

I. Динамическое наблюдение.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в индивидуальной палате родового отделения с ведением специального листа наблюдения в истории родов с фиксацией каждые 4 ч.:

- температуры тела;

- пульса;

- ЧСС плода;

- характера выделений из половых путей;

- родовой деятельности.

Объем дополнительного обследования:

- посев отделяемого из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах;

- общий анализ крови - лейкоциты, формула - 1 раз в 2 - 3 дня при отсутствии клинический признаков инфекции;

- определение C-реактивного белка крови;

- оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-доплероматрия, КТГ-мониторинг, не реже 1 раза в 2 - 3 дня.

II. Профилактика РДС плода (схема профилактики изложена в разделе "Лечебные мероприятия").

III. Пролонгирование беременности для проведения профилактики РДС плода, подготовки к рождению недоношенного ребенка, перевода матери в учреждение более высокого уровня.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч. для перевода в родовспомогательное учреждение соответствующего уровня и проведения курса кортикостероидов.

IV. Профилактика гнойно-септических осложнений и лечение инфекционных осложнений.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу при длительности безводного периода 12 ч. и более и продолжать до рождения ребенка, препаратами выбора являются цефалоспорины I - III поколения.

V. Родоразрешение.

Решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки (приложение N 1). При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора - кесарево сечение.

VI. Инфекционные осложнения.

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (выше 38 град. C);

- тахикардия плода (> 160 уд./мин.);

- тахикардия матери (> 100 уд./мин.) - все три симптома не являются патогномоничными;

- выделения из влагалища с гнилостным запахом;

- повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

9

Лейкоцитоз (> 18 x 10 /мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1 - 2 сут.).

При подозрении на хориоамнионит должен быть добавлен второй антибактериальный препарат из другой группы. Кроме того, при подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения добавляют метрогил по 100 мг каждые 8 ч. Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток.