Приложение N 1. Заявление о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признание гражданина малоимущим"

Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей
от ____________ 20__ г. N _____

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Домашний телефон ______________ Рабочий телефон _______________________

Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Номер, серия документа, удостоверяющего личность	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 м-в в руб.

Дополнительный доход семьи ________________________________________________

Общий доход семьи__________________________________________________________

Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:

N п/п	Вид имущества	Собственник имущества	Срок пользования	Основание пользования	Стоимость <*>

--------------------------------

<*> При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами

принимается по оценке заявителя.

Общая стоимость налогооблагаемого имущества ______________________________

Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных субсидий

или других социальных пособий _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Подпись заявителя _________________

Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности.

Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и

недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим

законодательством и о том, что предоставление ложных сведений является

основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешено

проверить предоставленную информацию путем обследования жилищных условий и

через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях,

учреждениях, в организациях. Обязуюсь: при увеличении дохода семьи,

изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на

учет.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

Подпись представителя семьи _________________ "__" ___________ 20__ г.

Заявление принял ____________________________ "__" ___________ 20__ г.