Приложение 3. Формы осмотров детским урологом-андрологом, детским эндокринологом, детским хирургом, оториноларингологом, неврологом, офтальмологом, гинекологом, детским стоматологом, ортопедом

Приложение 3

к приказу МЗ УР, МОиН УР,

Минсоцзащиты УР

N 266/383/38

от 28 апреля 2012 г.

Осмотр детского уролога-андролога

Жалобы: (нет) _ _ _ _ _ _______________

Наличие отеков (да, нет) __________

Живот (нормальной формы): ____________________________________________

пальпация:                   (мягкий,           безболезненный): _____

почки пальпация (не пальпируются):

с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) ___________________________

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)

____________________________________________________________________________

Моча (светло-желтая, прозрачная) ___________________________________________

Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)

____________________________________________________________________________

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):

Яички  пальпируются (в мошонке,  размер соответствует возрасту, придатки не

изменены): _________________________________________________________________

Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)

____________________________________________________________________________

Головка полового члена (открывается) _______________________________________

Наружное отверстие уретры (в центре головки) _______________________________

Половая форма: Р ____, Ax, F

Заключение _________________ __ __ _________________________________________

Рекомендации: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________________________

Дата ________________                                Подпись _______________

Осмотр эндокринолога

                           Возраст               пол женск.

Жалобы:

___________________________________________________________________________

                                           Рост

Состояние удовлетворительное                       Вес

Телосложение пропорциональное                      Ma    Ax    Р    Me

Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет

Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)

Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ)    ЧСС     мин.

Стул регулярный

Заключение: _______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

Дата ______________                                  Подпись ______________

Осмотр детского хирурга

Дата:                      Возраст:

Жалобы: __ (нет) __________________________________________________________

Объективный статус

Общее состояние (удовлетворительное) ______________________________________

Кожа (чистая, физиологической окраски) ___ ________________________________

Слизистые (розовые, чистые) _______________________________________________

Живот при пальпации  (мягкий, безболезненный, опухолевидных  образований не

определяется) _____________________________________________________________

Паренхиматозные органы (не увеличены) _____________________________________

Почки (не пальпируются) ___________________________________________________

Дизурии (нет) _____________________________________________________________

Стул (регулярный, оформленный) ____________________________________________

Локальный статус __________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

Подпись

Осмотр отоларинголога

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Риноскопия ________________________________________________________________

Фарингоскопия _____________________________________________________________

Отоскопия _________________________________________________________________

АД ________________________________________________________________________

AS ________________________________________________________________________

Носоглотка ________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата                                              Подпись

Осмотр невролога

Неврологический статус - Голова -

Менингеальные знаки -

Ч.М.Н.: зрачки -                фотореакция -          диплопия -

нистагм -                            страбизм -

движения глазных яблок -

конвергенция -

носогубные складки -

язык -

Мышечный тонус -

сила -

Сухожильные, периостальные рефлексы -

с рук -                              с ног -

Патологические знаки -

подошвенный рефлекс -

брюшные рефлексы -

Координационные пробы -

пальценосовая проба -

интенция -

в позе Ромберга -

атаксия -

Походка -

Гиперкинезы -

Чувствительность -

Вегетативная нервная система -

Диагноз:

Рекомендации:

Дата ________________                             Подпись _________________

Осмотр офтальмолога

Дата                                   VOD

                                           VOS

Жалобы:

Объективно:

Оси глаз

Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)

Конвергенция    (в    полном   объеме;   ограничена).  Слизистые   (чистые,

гиперемированы)

Оптические среды глаз (прозрачны, _________)

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы)

Глазное дно: ДЗН -

             границы (четкие, нечеткие, стушеваны)

             вены

             артерии

             сетчатка (прозрачна, отечна)

Диагноз:

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись

Осмотр гинеколога

Дата

Ф.И. _______________________________________________________ Возраст

Жалобы: ___________________________________________________________________

Менструальная функция: _____ менархе в    лет, регулярные - через     дней,

(нерегулярные - через      дней), по     дней, безболезненные (болезненные,

анальгетики - изменение самочувствия:  головокружение,  тошнота,  слабость,

учащение и/или разжижение стула),

Дата последней менстр.

Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma   P   Ax   Me

Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.

Кожа   и   слизистая   вульвы   физиологической   окраски  (гиперемирована,

белесоватая, отечная).

Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие  влагалища без

особенностей

(гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму

Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,

кровянистые; скудно, умеренно, обильно.

PR/RV  матка  в  положении  ante/retroflexio.  Размеры  - норма, уменьшены,

увеличены; плотная, безболезненная.

Область придатков без особенностей/________________________________________

Размеры - норма, увеличение _____________________; болезненность (да, нет).

Заключение:

Рекомендации:

Врач:

Осмотр детского стоматолога

Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - 0, корень -, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит -, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб. - И	Молочный прикус
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
	Постоянный прикус
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Прикус ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние  слизистой  оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и

неба ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные рентгеновских лабораторных исследований ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата                                            Подпись

Осмотр ортопеда

Дата ____________________ Возраст (дата рождения) _________________________

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объективно:

Телосложение - (дис)пропорциональное.

Грудная  клетка  обычной  формы,  воронкообразно (килевидно) деформирована,

глубина (высота) ________ см.

Позвоночник  -  физиологические  изгибы  сформированы  правильно, нарушение

осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.

Таз - симметричный;  асимметричный  (перекос, косой, скрученный),  дети  до

года -  разведение в т/б суставах  -  в  норме,  больше  нормы,  ограничено

(справа, слева).

Конечности  -  длина  верхних  и  нижних конечностей одинаковая, укорочение

 ____________, гипотрофия мышц ______________.

Объем движения в суставах ________________________________________________.

Стопы   в   правильном  положении,  пронированы  (супинированы),  приведены

(отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

Подпись: