Приложение N 2. Информированное согласие женщины, находящейся в трудной жизненной ситуации, имеющей намерение отказаться от новорожденного ребенка, на передачу персональных данных и работу с ней специалистов

Приложение N 2

                                                      ФИО __________________________

                                                      ______________________________

                                                      Адрес по месту регистрации (месту

                                                      пребывания) __________________

                                                      ______________________________

                                                      Телефон ______________________

                                                      Паспорт: серия ______ N ______

                                                      Выдан ________________________

                                                                      (дата)

                                                      Кем выдан ____________________

                                                      ______________________________

Информированное согласие
женщины, находящейся в трудной жизненной ситуации, имеющей
намерение отказаться от новорожденного ребенка, на передачу
персональных данных и работу с ней специалистов

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю

согласие на обработку моих персональных данных

_____________________________________________________________________________________________

                                  (наименование учреждения)

Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в

_____________________________________________________________________________________________

                                  (наименование учреждения)

(фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, и др.), передавать третьим лицам (Министерству

здравоохранения Удмуртской Республики, Министерству социальной  защиты  населения  Удмуртской

Республики, Министерству образования и науки Удмуртской  Республики,  Министерству  по  делам

молодежи Удмуртской Республики, Комитету  по  делам  семьи  и  демографической  политике  при

Правительстве Удмуртской Республики) при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью

оказания мне различной помощи и работе со мной специалистов.

Разрешаю использовать мои персональные данные до ________________ 20 ____ года.

"___" ______________ 20 ___ года ____________________ _______________________________________

            (дата)                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20 ___ года ____________________________________________________________

              (дата)               (подпись специалиста, принявшего информационное согласие)