Приложение N 5. Отчет о деятельности субъектов системы профилактики об организации межведомственного взаимодействия по медико-социальному и психологическому сопровождению женщин, находящихся в трудной жизненной ситуации, имеющих намерение отказаться от новорожденного ребенка

Приложение N 5

Отчет
о деятельности субъектов системы профилактики об организации
межведомственного взаимодействия по медико-социальному и
психологическому сопровождению женщин, находящихся в трудной
жизненной ситуации, имеющих намерение отказаться от новорожденного
ребенка за ________________ квартал 20 ___ года

Наименование учреждения _______________________________________

Адрес учреждения ______________________________________________

Количество выявленных женщин, находящихся в трудной жизненной ситуации, с намерением отказаться от новорожденного ребенка Из них по причинам
Материальные проблемы
Отсутствие жилья
Несовершеннолетний возраст
Наркотическая, алкогольная зависимость
Прочие причины

Количество женщин (из числа выявленных), отказавшихся от намерения отказаться от

новорожденного _____________________________________

Количество направленных Экстренных извещений _____________________

Процент возврата отрывных талонов к Экстренным извещениям _________

Руководитель учреждения ________________________________/Подпись/

Дата _____________