Приложение 6. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Приложение 6
к приказу МЗ УР, МОиН УР, Минсоцзащиты УР
от 30 апреля 2013 г. N 342/407/55

Реестр
счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам N_______ от ____________

(наименование учреждения здравоохранения)

(наименование стационарного учреждения для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации)

за период с _______________________ по ___________________________

в __________________________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала) за счет средств территориальной программы ОМС

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС (при наличии)	Место фактического проживания	N полиса обязательного медицинского страхования	Диагноз в соответствии с МКБ-10 (основной)	Дата окончания диспансеризации (дата осмотра педиатром)	Стоимость законченного случая диспансеризации (тариф), руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Итого по реестру: количество детей, завершивших диспансеризацию __________ чел. на сумму________________руб.

Руководитель учреждения здравоохранения____________________________				Главный бухгалтер ______________________________
	(подпись, расшифровка подписи)				(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель________________________________

            (подпись, расшифровка подписи)