Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Ижевска
Удмуртской Республики
от 22 октября 2013 г. N 1298/1

В Службу Администрации кладбищ г. Ижевска

от________________________________________

__________________________________________

фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________

место жительства)

_________________________________________

телефоны сотовый, домашний)

Заявление

____________________________________________________________________ __________________

(Указывайте родственное отношение к умершему, его фамилию, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

За правильность сведений несу полную ответственность

"___" ____________ 20__г.

Личная подпись Заявителя____________

Заключение службы администрации кладбищ

"___" ____________ 20__г.

______________________/_____________________________________________ __________________

Ф.И.О., Подпись сотрудника Службы Администрации кладбищ Примечание: Заявление заполняется собственноручно