Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на предоставление из бюджета города Ижевска субсидии

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства на организацию групп
дневного времяпрепровождения детей
дошкольного возраста и иных подобных им
видов деятельности по уходу и присмотру за
детьми

В Администрацию города Ижевска от _______________________________ (наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление из бюджета города Ижевска субсидии

Заявитель _________________________________________________________________________

           (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

___________________________________________________________________________________

Ознакомившись с Положением о порядке предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми в рамках реализации Муниципальной программы развития субъектов малого и среднего предпринимательства в городе Ижевске на 2009 - 2014 годы, представляю документы для участия в конкурсе на предоставление субсидии на реализацию проекта

________________________________________________________________________________

                            (наименование проекта)

Информация о претенденте на получение поддержки:

1. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Телефон, факс, e-mail

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

2. ИНН _________________________________________________________________________ ______

3. Банковские реквизиты_______________________________________________________

4. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость (отметить значком V соответствующий пункт):

	не превышает 60 млн. рублей
	не превышает 400 млн. рублей
	не превышает 1000 млн. рублей

5. Среднесписочная численность работников (учитываются все работники, в том числе работники, работающие по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работники представительств, филиалов и других обособленных подразделений) составляет: по состоянию на _____________20___г. _______________чел., за предшествующий календарный 20____год _____________ чел.

6. Среднемесячная заработная плата работников составляет _______ рублей. Имеется ли просроченная задолженность по заработной плате работникам ________ (да/нет).

7. Имеется ли просроченная задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы на дату подачи заявки ______ (да/нет)

8. Имеется ли просроченная задолженность по страховым взносам в государственные внебюджетные фонды на дату подачи заявки ________ (да/нет)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. Является участником соглашений о разделе продукции: ____________ (да/нет)

11. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг: __________ (да/нет)

12. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров: _________ (да/нет)

13. Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых: _________(да/нет)

14. Для юридических лиц (заполняется только юридическим лицом):

суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) претендента на получение поддержки ____________________________25% (за исключением активов акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов) (превышает/ не превышает)

доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства ________________________25% (превышает/ не превышает).

Кроме того, сообщаю, что в стадии реорганизации, ликвидации или несостоятельности (банкротства) не нахожусь и деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена.

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)

______________/_____________________

  (подпись)    (расшифровка подписи)         "__" ___________ 20___ г. МП