Приложение N 3. Сводный отчет о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения диабета, с учетом динамики диспансерных больных и динамики потребности в препаратах для базисной терапии диабета

Приложение N 3
к приказу МЗ УР
от 8 июля 2013 г. N 531

Сводный отчет
о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения диабета, с учетом динамики диспансерных больных и динамики потребности в препаратах для базисной терапии диабета
"__" ________________ 20_ г.

Наименование учреждения здравоохранения _______________________________________________

N п/п	Наименование ЛС	Ед. изм.	Количество больных				Потребность на 1 мес. (ед. изм.)				Получено за квартал (ед. изм.)	Расход за квартал (ед. изм.)	Имеющееся кол-во препарата (ед. изм.)
			взрослые	дети	всего	из них льготополучатели	взрослые	дети	всего	из них льготополучатели
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Примечание: указывается количество каждого препарата, имеющегося и в учреждении здравоохранения, и в государственной фармацевтической (аптечной) организации с учетом общего количества больных (для взрослых, для детей, и подростков).

Гл. врач __________________________ (Ф.И.О.)

Руководитель фармацевтической (аптечной) организации __________________________ (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ __________________

Врач, ответственный форму 3 "Сводный отчет о фактических остатках лекарственных препаратов для базисного лечения диабета" (приложение N 3);

1.5. Форму 4 "Сведения о количестве больных сахарным диабетом" (приложение N 4);

1.5. Форму 5 "Структура больных сахарным диабетом" (приложение N 5)

за эндокринологическую службу __________________________ (Ф.И.О.)

Печать учреждения здравоохранения