Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту Министерства
социальной защиты населения Удмуртской
Республики по предоставлению государственной
услуги "Назначение ежемесячной денежной
компенсации на питание детей в детских дошкольных
учреждениях (специализированных детских
учреждениях лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в общеобразовательных учреждениях,
учреждениях начального профессионального и
среднего профессионального образования"

(наименование территориального органа Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики)

Заявление

о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации на питание детей)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата рождения _____________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения заявителя)

Адрес _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания))

Номер телефона ____________________________________________________________________________

Сведения о представителе ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на питание детей в детских дошкольных учреждениях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а также обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)

Ежемесячную денежную компенсацию на питание детей прошу перечислять

___________________________________________________________________________________________

(кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

N _________________________________________________________________________________________

(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счет N __________________________________________________________________________________.

(номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцзащиты УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации. _____________________________________________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь своевременно извещать территориальный орган Минсоцзащиты УР о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации на питание детей

__________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

_____________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __________;

2) _________________________________________________________________________ __________;

3) _________________________________________________________________________ __________;

4) _________________________________________________________________________ __________;

5) _________________________________________________________________________ ______;

6) _________________________________________________________________________ ______,

"___" ___________ _____ г.	________________________________________________________
(дата)	подпись заявителя, законного представителя (доверенного лица)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы ________________________________________________

(дата приема и регистрационный номер заявления)

_______________________	____________________________________________________________
(подпись)	(фамилия, инициалы должностного лица)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр.______________________________________________________________________ ____

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации _______________________________________________