Приложение N 5. Заключение Комиссии по присвоению и изменению нумерации жилых помещений на территории муниципального образования "Город Сарапул"

Приложение N 5
к Положению о Комиссии по
присвоению и изменению
нумерации жилых
помещений на территории
муниципального образования
от ______________ N _______

(форма)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комиссии по присвоению и изменению нумерации жилых помещений
на территории муниципального образования "Город Сарапул"

N ________

"___" ___________ ________ г.

____________________________________________________________________________________________ (месторасположение помещения, в том числе наименование улицы, номер жилого помещения)
Комиссия, утверждена Постановлением N________ от __________________
___________________________________________________________________________________________, (кем утверждена, дата, номер; заключение комиссии: номер, дата)
в составе председателя
____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
Заместителя председателя_____________________________________________________________________
и членов Комиссии ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
по заявлению ________________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
по результатам рассмотренных документов:
1. Копия паспорта;
2. Копия доверенности;
3. Копия правоустанавливающих документов;
4. Копия технического паспорта жилого помещения с экспликацией и поэтажным планом;
5. Копия кадастрового паспорта жилого помещения;
6. Копия договора социального найма жилого помещения;
7. Выписка из реестра объектов муниципальной собственности;
сделала заключение о ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ (приводится обоснование принятого Комиссией заключения)
Председатель Комиссии:
_____________________	_________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
Члены Комиссии:
_____________________	_________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
_____________________	_________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
_____________________	_________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
_____________________	_________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
Секретарь Комиссии:
_____________________	_________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)