Приложение N 4. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 4
к административному регламенту

_______________________ в	_________________________________________________________________
(регистрационный номер)	(указать наименование уполномоченного на выдачу)
_______________________	_________________________________________________________________
(дата регистрации)	специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

_____________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит ______________________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) на движение по

автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
____________________________________________________________________________________________ (маршрут с указанием начального, основных, промежуточных и конечного)
____________________________________________________________________________________________ пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)
на срок действия с ________________________________ по ________________________________________
Местонахождение заявителя ___________________________________________________________________ (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
____________________________________________________________________________________________           (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон ______________________________________ Факс _________________________________
ИНН _________________________________ ________ ОГРН ________________________________
_____________________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _______________ 20__ г.	М.П.