Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Сарапула,
структурных подразделений Администрации города Сарапула,
наделенных правами юридического лица по предоставлению
муниципальной услуги "Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим муниципального
образования "Город Сарапул"

_____________________________________________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия Главы Администрации города Сарапула)

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________________________ (наименование должности заявителя на день увольнения) _____________________________________________ _____________________________________________ Домашний адрес ______________________________ _____________________________________________ Телефон _____________________________________ Паспорт: серия_____ N _________________________ Выдан ______________ Кем выдан ______________                       (дата) _____________________________________________ Дата рождения: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О муниципальной службе в Удмуртской Республике", Положением "О пенсионном обеспечении муниципальных служащих муниципального образования "Город Сарапул", Правилами назначения, перерасчета размера и выплаты пенсии за выслугу лет прошу назначить мне, замещавшему должность

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет, назначенную к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, должности федеральной гражданской службы, должности гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или при назначении мне дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление бухгалтерского учета и отчетности Администрации города Сарапула, осуществляющее выплату пенсии за выслугу лет.

При изменении своего места жительства в пределах Российской Федерации, номера текущего счета в банке либо в случае изменения размера трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление бухгалтерского учета и отчетности Администрации города Сарапула.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной защиты населения Удмуртской Республики и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________________

____________________________________________________________________ ______

                                                                              (наименование банка)

N ________________ на мой текущий счет N ____________________________________

"_____" _____________________ 20____ г. ____________________

К заявлению приложены:

1) копия трудовой книжки и другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы (работы).

     "_____"_____________ _________г. _________________________

                                         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____________________ 20____ г.

Место для печати

кадровой службы

      ___________________________________________________________

      (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника

      кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявления)

Заявление зарегистрировано: _________________________ 20____ г.

Место для печати

управления бухгалтерского учета и отчетности

Администрации города Сарапула

______________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника управления бухгалтерского учета и отчетности Администрации города Сарапула, уполномоченного регистрировать заявления)