Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ижевска
от 29 января 2014 г. N 66/2

"Приложение N 1
к Положению об организации отдыха
детей каникулярное время в
муниципальном образовании
"Город Ижевск"

Начальнику Управления образования Администрации города Ижевска ____________________________________ Наименование организации (предприятия, учреждения)/ ФИО физического лица _____________________________________ Местонахождение организации/ место жительства физического лица _____________________________________ Контактные телефоны, адрес электронной почты _____________________________________

ЗАЯВКА
на частичное возмещение (компенсацию) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря на _________ год

Организация (предприятие, учреждение)/ физическое лицо (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ просит возместить затраты на приобретение путевки для детей в загородный детский оздоровительный лагерь. Организацией (предприятием, учреждением) утверждено ассигнований для оздоровления детей работников на ____ год в сумме _____________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Наименование организации/ ФИО физического лица	Номер партии в детском оздоровительном лагере		Количество заявок (от 6 лет 6 месяцев до 15 лет включительно)	Размер компенсации (50%, 80%, 90%)
	Лето	I
		II
		III
		IV
	Зима
	Весна
	Осень
Итого

Даю согласие на обработку персональных данных ребенка и передачу их третьим лицам, необходимых для предоставления муниципальной услуги (для заявителя - физического лица).

Подпись физического лица	________________/________________
	(ФИО)
	Дата заполнения: ____________________
Руководитель	________________/_________________
	(М.П.)                                  (ФИО)
Главный бухгалтер	________________/_________________
	(ФИО)
Председатель профсоюзного комитета	________________/_________________
	(ФИО)
Подпись физического лица	________________/_________________
	(ФИО)

Примечание: Указать реквизиты для перечисления возмещения стоимости путевки.