Приложение

Приложение
к приказу Министерства
имущественных отношений
Удмуртской Республики
от 25 ноября 2013 г. N 68

"Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма

В Министерство имущественных отношений Удмуртской Республики

от "___" ____________ 201___ г. исх. N _____ 1, 2

ЗАПРОС
о предоставлении сведений из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики об объектах собственности Удмуртской Республики

Сведения о заявителе - юридическом лице:
Полное наименование 2 ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ОГРН*(2) _________________________ ИНН ________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________________ ____________ г.
Документ, подтверждающий регистрацию юридического лица: _____________________________
страна регистрации _____________________ дата регистрации "__" ________________ __________г.
Адрес местонахождения: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Почтовый адрес:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Телефон: ____________________ Факс _______________

Сведения о заявителе - физическом лице:

Фамилия 2 ___________________________________________________________________________ Имя 2 ________________________ Отчество ______________________________________________ Документ, удостоверяющий личность 2: ______________, серия 2 __________, N 2 __________ дата выдачи 2 "___" _______________ __________ г., кем выдан документ, удостоверяющий личность 2 ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Сведения о постоянной регистрации: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Адрес временного проживания: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Телефон ___________________

Прошу предоставлять выписку из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики в количестве ______________ экземпляров 2 по следующим объектам учета:

N п/п	Наименование объекта учета 2	Адрес (местонахождение) объекта учета 2	Общая площадь, кв. м.	Протяженность, м	Дополнительная информация
1.
...
n.

Целью получения выписки из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики является 2:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Прошу предоставить выписку из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики 2, 3:

		лично
		почтовым отправлением по адресу:
								,

О готовности результата прошу проинформировать по телефону: ____________________ 2

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в данном документе, в Министерстве имущественных отношений Удмуртской Республики (далее - Оператор) для предоставления мне государственной услуги. Настоящее согласие дано до окончания срока хранения документов у Оператора, установленного номенклатурой дел Оператора. М не известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления Оператору 4.

Должность 5                Подпись        Инициалы, фамилия

                                             заявителя

                  М. П. 6

____________________________________

1 Для заявителей - юридических лиц дата и исходящий номер заполняется в соответствии с системой документооборота и делопроизводства юридического лица - заявителя

Для заявителей - физических лиц: заполняется только дата обращения

2 Поле обязательно для заполнения

3 Напротив выбранной формы предоставления сведений в специально отведенной графе проставляется знак "V". В случае отсутствия отметки результат исполнения государственной услуги предоставляется заявителю почтовым отправлением

4 Заполняется заявителем физическим лицом

5 Обязательно для заполнения юридическими лицами

6 Обязательно для заполнения юридическими лицами