Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ижевска
от 10 декабря 2013 г. N 1519

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения
транспортного средства, осуществляющего
перевозки опасных, тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от

N

поступило в

дата

N

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование **

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузка 1 оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты****

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

**** Заполняется в случае, если заявителем выступает юридическое лицо.