Приложение N 2. Запрос о предоставлении сведений из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики об объектах собственности Удмуртской Республики

Приложение N 2
к Правилам
ведения Реестра
государственного имущества
Удмуртской Республики

В Министерство имущественных отношений Удмуртской Республики

от "__" ________ 201_ г. исх. N ___ <1>

Запрос
о предоставлении сведений из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики об объектах собственности Удмуртской Республики

Сведения о заявителе - юридическом лице:

Полное наименование _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ОГРН _________________________________ ИНН _______________________________________________

Дата государственной регистрации "___" _____________________ _______ г.

Документ, подтверждающий регистрацию юридического лица: _____________________________________,

страна регистрации ______________________, дата регистрации ""___" _____________________ _______ г.

Адрес местонахождения: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________ Факс __________________________________________

Сведения о заявителе - физическом лице:

Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________ Отчество _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________, серия _____________, N _____________,

дата выдачи "____" _________________________ _______ г., кем выдан документ,

___________________________________________________________________________________________

удостоверяющий личность ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Сведения о постоянной регистрации: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Адрес временного проживания: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Телефон _______________________________

Прошу предоставить выписку из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики в количестве _____ экземпляров по следующим объектам учета:

N п/п	Наименование объекта учета	Адрес объекта учета	Общая площадь, кв. м	Протяженность, м	Дополнительная информация
1
...
n

Целью получения выписки из Реестра государственного имущества

Удмуртской Республики является <2>: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Прошу предоставить выписку из Реестра государственного имущества Удмуртской Республики <3>:

	лично
	почтовым отправлением по адресу:
							, ________________________________________________
	____________________________________________________________________

О готовности результата прошу проинформировать по телефону: __________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в данном документе, в Министерстве имущественных отношений Удмуртской Республики (далее - Оператор) для предоставления мне государственной услуги. Настоящее согласие дано до окончания срока хранения документов у Оператора, установленного номенклатурой дел Оператора. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления Оператору <4>.

Должность <5>

Подпись

Инициалы, фамилия заявителя

М.П. <6>

__________________________

<1> Для заявителей - юридических лиц: дата и исходящий номер заполняются в соответствии с системой документооборота и делопроизводства юридического лица - заявителя. Для заявителей - физических лиц: заполняется только дата обращения.

<2> Поле обязательно для заполнения.

<3> Напротив выбранной формы предоставления сведений в специально отведенной графе проставляется знак "V".

<4> Заполняется заявителем - физическим лицом.

<5> Обязательно для заполнения юридическими лицами.

<6> Обязательно для заполнения юридическими лицами.