Приложение 4. Талон-направление беременных женщин в кабинет экспертного УЗИ и забора крови на хромосомную патологию у ребенка

Приложение 4
к приказу МЗ УР
27 марта 2013 г. N 235

Талон-направление беременных женщин в кабинет экспертного УЗИ и забора крови на хромосомную	Штрих-код
патологию у ребенка Данные о пациентке (заполняются в женской консультации)

ФИО беременной: ________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________________ Номер карты беременной: ___________________________ Адрес проживания: Улица: ___________________________ Дом: _______ Квартира: _________________ Район: ___________________________________ Нас. пункт: _____________________________________ Телефон: ____________________________________ Профессия: _________________________________ ------------------------------------------------------ Адрес Ж/К: Город: ___________________________________ Номер Ж/К: __________________________ ФИО врача: __________________________________ Конт. тел. врача: _____________________________

Анамнез:

Первый день последней менструации ____

Количество родов _______

Вес (кг) ___

Этническая группа

белая;

черная;

азиатка;

восточная Азия;

другое

Курение

да

нет

Индукция овуляции

да

нет

Зачатие:

естественное

ЭКО;

инсеминация спермой мужа;

инсеминация донорская;

GIFT;

ICSI

если ЭКО, то укажите:

замороженная яйцеклетка;

донорская яйцеклетка;

донорский эмбрион

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете экспертного УЗИ и забора крови)

УЗИ:	Дата: __________			Номер УЗИ: __________					Врач УЗД (ФИО): _______________
FMF сертификат: _______________________								FMF ID: _____________________________
Многоплодная беременность						Да;		нет	Количество плодов: __________
Хориальность:			монохориальная;					дихориальная
КТР (мм) плод 1: _______ ТВП (мм) плод 1: _______ Носовая кость плод 1: _______ Комментарии (ЭХО-маркеры патологии): __________________________________________
КТР (мм) плод 2/3: _____ ТВП (мм) плод 2/3: _____ Носовая кость плод 2/3: ____ Комментарии (ЭХО-маркеры патологии): __________________________________________
________________________________________________________________________________

Биохимический скрининг:	Дата взятия крови: _________	Штамп кабинета
ФИО и подпись медсестры: ____________________________
М.П. и подпись врача

Примечание: талон из кабинета пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД