Приложение N 7

Приложение N 7
к Порядку выдачи и закрытия разрешений
на производство земляных работ
на территории города Ижевска

Заявление
на продление разрешения на земляные работы
N ________ от ____________

1. Продление N _________________Предыдущий срок действия разрешения _______________
2. Адрес объекта ___________________________________________________________________
район города ______________________________________________________________________
3. Заказчик (Заявитель) ______________________________________________________________
юридический адрес организации, телефон
_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ответственных исполнителей (от заказчика), должность, тел.
_____________________________________________________________________________________
4. Наименование и объем работ _______________________________________________________
5. Оставшийся объем работ __________________________________________________________
6. Причина продления ______________________________________________________________
7. Наименование организации, которая будет осуществлять восстановительные работы
_____________________________________________________________________________________
8. Запрашиваемые сроки работ ________________________________________________________
9. Подтверждение оставшихся объемов работ и финансирования __________________________
_____________________________________________________________________________________
М.П.	Подпись руководителя, дата